大面积皮肤撕脱伤植皮结合创面封闭式负压引流(VSD)的护理

（湖北省医药学院附属十堰市人民医院，十堰 442000）

摘要：目的：通过对25例大面积皮肤撕脱伤植皮结合创面封闭式负压引流（VSD）的护理经过,总结经验进一步提高护理水平。方法：回顾性总结对25例大面积皮肤撕脱伤患者进行植皮结合创面封闭式负压引流（VSD）围术期的护理。结果：25例大面积皮肤撕脱伤患者创面全部愈合，其中13例经1次治疗创面愈合，9例经2次治疗创面愈合，3例经3次治疗创面愈合，均未发生与护理有关的并发症。结论：严密观察生命体征、积极处理合并伤、保持有效的负压引流、做好心理护理及加强营养支持有利于促进患者早日康复。

关键词：皮肤撕脱伤；植皮；VSD；护理

0引言

大面积皮肤撕脱伤是现代外科经常遇到的复杂损伤之一。其特点为皮肤，皮下组织撕脱，深部组织多有损伤，常伴有肌肉、肌腱、神经，血管及骨关节损伤，伤者多因大出血出现休克，合并其他部位损伤导致病情危重，早期处理常将重点放在危及生命的损伤处理上，而忽视了创面的处理，患者继而出现皮肤坏死，创面感染或严重功能障碍。严重感染者还可导致毒血症，败血症，危及患者生命[1]。我科自2007年 1月至2010年5月，收治肢体大面积皮肤撕脱伤患者25例。在抢救休克、积极处理合并伤的同时，采用植皮结合封闭式负压引流（VSD）的方法治疗大面积皮肤撕脱伤，效果满意，现将护理体会报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料25例患者中，男15例，女10例，年龄4-51岁。受伤部位分别为：上肢11例，下肢14例。上肢主要为前臂和手背。下肢主要为膝部和小腿，撕脱面积达体表面积的0.5%-30.0%（平均10.0%），其中包括不完全性撕脱18例，完全性撕脱7例，合并骨折关节脱位15例，脑挫伤1例，股动脉断裂2例。15例为车祸所致，6例为机器绞轧伤，4例为高处坠落伤。

1.2 方法

1.2.1 彻底清创 反复冲洗创面，充分止血，将外露的骨骼尽量用软组织覆盖，如合并骨折使用外固定支架或克氏针固定。对于危及生命的内脏损伤优先予以抢救，合并休克的立即予以抗休克治疗。

1.2.2 植皮和引流 将撕脱皮肤根据部位损伤情况分别处理，若撕脱皮肤无明显损伤可制成全厚网状皮片回植；若撕脱皮肤损伤明显尽可能修薄制成中厚网状皮片回植。然后剪裁1块与创面大小相似的医用聚乙烯醇泡沫（武汉，维斯第敷料）。将多孔橡皮引流管贯穿于聚乙烯醇泡沫内，将聚乙烯醇泡沫覆盖创面，使其与创面充分接触，用干纱布擦净创面周围皮肤，用生物透性粘贴薄膜（tegaderm transparent dressing）封闭创面，薄膜覆盖的范围应超过创缘5cm以防漏气，多孔橡皮引流管自薄膜下引出，接负压引流管和引流瓶，打开负压阀门，将负压调节至20.0~26.7kap创口随即收缩。

2护理

2.1 术前护理

2.1.1 抗休克护理大面积皮肤撕脱伤早期危及生命的主要原因是失血性休克，在实施抢救时，明确失血部位，快速处理脏器及周围大血管的活动性出血尤为重要。①严密观察生命体征的变化，注意神志及瞳孔的变化。②及时建立静脉通道，保持通畅，快速补液，使患者血容量得到纠正，为急诊手术做好准备，并给予吸氧。③镇静止痛，可给予曲马多，地西泮，必要时给予盐酸哌替啶针肌肉注射。

2.1.2 合并伤护理①脑挫伤护理，每15-30 min观察1次生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），密切观察患者意识，瞳孔变化及时了解一般情况，包括头痛程度，呕吐性质及次数，四肢活动情况及听力、视力的异常表现，有无抽搐和耳道出血等。及时预防脑水肿。②骨折，关节脱位的护理。抬高患肢并制动，在彻底清创情况下，可采用外固定支架、钢板、克氏针外固定及内固定治疗，手法复位并尽可能修复主要神经血管，保存肢体，减少截肢率。

2.1.3 心理护理严重创伤不仅给患者带来精神上的紧张痛苦，而且必然造成一些生理上，功能上的改变，患者产生许多复杂的心理活动，如担心预后，医疗费用，剧烈疼痛，害怕残疾，遗留疤痕等心理及社会问题。因此，在护理过程中护士要针对患者的情况进行安慰和鼓励，取得患者信任。及时与患者家属沟通，争取多方配合，帮助他们接受现实，认识疾病。给予更多的关心理解、尊重。对于患儿护士要保持和蔼可亲的态度，经常与他交谈、沟通，读童话故事，允许在床旁放一些小玩偶。通过护患之间的良好沟通，调动患者在各项治疗护理中发挥主观能动作用，以坚强的毅力积极主动地配合治疗和护理。

2.1.4 皮肤准备 多毛部位需备皮，以利于术后生物透性薄膜的紧密粘贴，防止皮肤毛孔内的细菌繁殖引起感染，同时也便于生物透性薄膜更换和取出。

2.1.5 用物准备 应在患者回病房前备好引流装置，中心负压引流装置或电动负压吸引器。

2.2 术后护理

2.2.1 引流管的护理 ①妥善固定引流管，防止引流管滑脱和扭曲，并向患者及家属讲解注意事项。②保持管道的密闭和无菌。使用前应仔细检查引流装置的密闭性能，注意引流管有无裂缝，引流瓶有无破损，各管衔接处是否密封。严格遵守无菌操作规程，防止感染。③保持引流管的通畅。若创面敷料隆起、创面潮湿且有液体聚集，提示引流管堵塞或连接管压折，应立即处理。如有小血块堵塞管道时可用生理盐水10-20 ml冲洗管道，或经常用双手距穿出部位10㎝处交替挤压引流管，防止管道受压，保持引流通畅。负压瓶的位置要低于床面，有利于引流。④调整适宜的负压。合适的负压可以起到充分引流防止皮下积血积液，防止皮瓣张力过大，迅速控制感染，避免交叉感染和院内感染，促进肉芽生长等作用，但是如果负压过大，淋巴液大量被吸引出体外，造成淋巴漏，影响局部的血液循环，导致皮瓣坏死，伤口愈合不良等严重后果，负压过小，就不能起到引流的作用。总之，负压的大小以能吸引出积血积液，且不使引流管堵塞为准。负压引流瓶采用国产普通负压引流瓶，连接中心负压，维持压力为20.0~26.7kap，24h不间断负压吸引。⑤固定引流管时，既要防止张力过大而滑脱，又要防止引流管太长致迂曲折叠不通畅。一次封闭引流可以保持有效引流5~7d，不需每天换药。拔管时间视情况而定，或24小时引流量小于50ml给予拔管[2]。

2.2.2 创面护理 ①术后患肢抬高、制动、注射破伤风抗毒素及全身应用抗生素。②观察创面敷料有无异味，有异味可能有感染存在，定期更换和消毒更换生物透性薄膜；10天后去除负压吸引装置，检查皮片愈合情况，如出现皮片上有局灶性坏死应予剪除，小灶坏死可换药自愈。根据创面分泌物细菌培养和药敏试验结果，选用合理抗生素。③同时注意保暖，并随时观察肢端温度，颜色、甲床毛细血管充盈等。如皮瓣色泽变暗红，肿胀明显，张力增大，毛细血管充盈反应时间短，疑为静脉回流不畅，经抬高患肢、放松加压绷带后，症状缓解。④植皮后患肢需限制活动5-7天，防止移植的皮片移位。制动又有可能影响局部微循环，造成静脉血栓形成及栓塞，遵医嘱全程应用低分子肝素以改变血液内高凝状态，预防制动引起的并发症。

2.2.3 加强营养支持 观察引流液的量、颜色和性状并准确记录，24小时总结一次引流量，防止发生负氮平衡，每天吸出的渗出物中含大量蛋白，应注意监测，计算并及时补充营养需要；能进食的患者，应鼓励进食高蛋白，高热量，高维生素易消化食物，以增强体质，促进创面内肉芽组织的生长，防止并发症的发生。

2.2.4 活动指导 ①上肢练习：掌指关节、腕关节主动活动，手指背伸、握、松拳训练，最大限度握拳，持续10s，然后过伸掌指关节，持续10s。重复20次为1组，3～4 组/d。下肢功能锻炼：进行腿部肌肉如股四头肌、腓肠肌收缩练习，足趾背伸练习，重复20次为1组，3～4 组/d，在不影响创面愈合的情况下，尽可能进行膝关节和踝关节全范围活动。

3小结

大面积皮肤撕脱伤患者具有休克发生率高，死亡率高、创面易感染的特点，积极纠正休克、救治合并伤尤为重要。在进行危及生命的损伤处理的同时，对创面予以彻底清创、植皮结合VSD治疗，从而减少分泌物对创面的刺激，可以避免创面感染，又能促进局部血液循环，强烈地刺激健康的肉芽组织生长，有利于伤面的早期愈合或为植皮提供良好的局部条件[3]。在VSD治疗大面积皮肤撕脱伤处理中，良好的封闭是保证引流效果的关键；有效负压是引流成败的关键；针对性护理措施是保证VSD治疗大面积皮肤撕脱伤成功的关键[4]。植皮结合VSD治疗大面积皮肤撕脱伤，具有减少患者换药次数和减轻患者疼苦，缩短住院天数及减少医疗费用等优点[5]。做好围术期的护理可提高皮片成活率，减少并发症，促进患者早日康复。

参考文献：

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎，实用骨科学.北京：人民卫生出版社，2005：1096～1098.

[2]许蕊凤.实用骨科护理技术[M].北京：人民军医出版社，2009;40～41.

[3]姚元章，黄显凯.负压封闭技术治疗创伤后软组织缺损[j].创伤外科杂志，2002，4（1）:9～12.

[4]李靖，陈绍宗，李学拥等.封闭负压引流对创面微循环超微结构影响的实验研究[J].中国实用美容整形外科杂志[J].2006，17（1）：75.

[5]裘华德.负压封闭引流技术[M].北京：人民卫生出版社，2003：85～242.