南昌市离退休人员、老红军医疗待遇管理暂行办法

第一条 为了配合我市城镇职工基本医疗保险改革的推进，做好离休人员、老红军医疗保障工作，根据国家、省有关规定，结合实际，制定本办法。

第二条 本办法选用于市级城镇职工基本医疗保险实施范围的所有用人单位的离休人员、老红军（含老红军遗孀，下同）。市辖县（区）遵照本办法执行。

第三条 离休人员、老红军原医疗待遇不变。其医疗费用在符合规定的范围之内实报实销。

离休人员按本办法实行医疗费用单独统筹，并参加南昌市城镇职工大病医疗救助保险，老红军医疗费用由市财政按实拨付。

第四条 离休人员、老红军的医疗费用由医疗保险经办机构负责管理，与城镇职工基本医疗保险基金分开核算，医疗保险经办机构应分别设立离休人员医疗统筹基金和老红军医疗保障基金专户，专款专用，财政专户管理。

第五条 离休人员统筹基金按原医疗费用来源渠道筹集。行政单位和原享受公费医疗事业单位离休人员医疗费用由同级财政列入当年预算，直接拨付给医疗保险经办机构。企业和原未享受公费医疗事业单位离休人员医疗费用由所在单位于每年1月15日前一次性缴纳到医疗保险经办机构。对少数无力缴纳统筹资金的特困单位，经有关部门核定后，由同级财政帮助解决。

第六条 离休人员医疗统筹基金的筹集实行统一标准，按每人每年10000元缴纳，今后年度根据实际情况适当调整。

第七条 离休人员（老红军除外）须在本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中相对集中选择一家医院作为自己就医的定点医院。异地安置的离休人员应在当地城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中选择一家定点医院，并报本市医疗保险经办机构备案。定点医院一年之内不得更换。

第八条 离休人员每年享受一次健康体检，住院就医可住干部病房，并享受国家规定的其它医疗保健服务待遇。除享受上述待遇外，离休人员就医时应当参加执行南昌市城镇职工基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准，在上述范围之内的医疗费用离休人员不负担，超出上述范围的医疗费用由个人负担。

第九条 离休人员医疗统筹基金的结算方式。

（一）市医院保险经办机构年初根据各定点医院承担的离休人员数量，按照医疗统筹基金的95％核定到各定点医院，并按月划拨给定点医院控制使用，结余部分归定点医院留用，超支部分定由点医院承担。

（二）市医院保险经办机构应从剩余5％的医疗统筹基金中为离休人员交纳全年的大病医疗救助保险费。当离休人员的医疗费用进入大病医疗救助保险的支付范围之后，应由大病医疗救助基金支付的医疗费用先由定点医院垫付，由医疗保险经办机构及时同定点医院结算。大病医疗救助保险规定应由个人支付和超过大病医疗救助基金最高支付限额以上的医疗费用由定点医院支付。

（三）离休人员按规定享受医疗保健服务待遇所发生的医疗费用超出基本医疗保险的标准和范围部分，由定点医院承担。

第十条 离休人员转诊及在外地发生医疗费用凭门诊病历、疾病证明书、医疗清单、出院小结和发票等资料每月按以下办法结算：

（一）市内转诊及转外地就医须经定点医院同意并开具转诊证明，转诊费用由原定点医院审核结算；

（二）因公外出或赴外地探亲发生的急诊医疗费用，先由个人垫付，由原定点医院审核报销；

（三）异地安置人员医疗费用先由个人垫付，由医疗保险经办机构及时审核报销。

第十一条 老红军医疗费用由医疗保险经办机构及时与医院按实际发生额结算。

第十二条 各定点医院应加强对离休人员、老红军医疗保障工作的管理，提高医疗服务质量。离休人员、老红军就医时，免收挂号费（含专家门诊）。有条件的医院应当设立离休人员、老红军挂号、结算、取药专用窗口和专门诊室，对不能到医院就医的离休人员、老红军，应当开设家庭病床或上门服务，保证离休人员、老红军的正常医疗需求。

第十三条 各定点医院对离休人员、老红军医疗费用应单独核算，处方和出院结算单等有关资料单独存放，并接受市医疗保险经办机构的审查监督。

第十四条 离休人员、老红军应执行医疗保险经办机构和医院在医疗管理方面的各项制度，不得强求住院、强索药品、重复检查，严禁冒名就医。

第十五条 医疗保险经办机构应加强对离休人员、老红军医疗保障专项基金的管理，及时做好与各定点医院的结算工作。

第十六条 劳动保障部门要加强对医疗保险经办机构的考核与监督管理；财政部门要制定医疗保障经费的财务和会计管理制度，并加强财政专户管理，监督检查医疗保障经费的分配和使用；审计部门要加强医疗保障经费的审计。

第十七条 本办法由市财政局负责解释。

第十八条 本办法自之日起实施。