上胸椎结核手术方式的研究

摘要：脊柱结核是一种最常见的肺外结核，但上胸椎（T1-T4）结核发病率较低，报道较少，目前尚未形成一种权威的治疗方式，本文就手术治疗上胸椎结核的进展进行阐述。

关键词：上胸椎；结核；手术方式

上胸椎毗邻有心脏及大血管等重要脏器，显露时危险性较大，并且胸椎管较窄，髓外缓冲间隙小[1]，易损伤脊髓。目前，上胸椎结核的手术入路方式主要有[1-4]：前路、后路、前后路联合手术。近年来微创手术得到发展。现就目前上胸椎结核的手术方式作一综述。

1 前路手术

前路术式是治疗上胸椎结核的传统手术，由Hodgson和Stock首先提出。选择该术式的学者认为该入路能直视病变椎体，术野宽广，可以彻底清除病灶内的坏死组织、脓肿，且不会破坏后柱结构，对脊柱稳定性影响较小，减小晚期后凸畸形的程度。但由于需要开胸或劈开胸骨，创伤大，不能直视脊髓，对于年老、营养状况差的患者不一定能耐受[5]，且术中需单肺通气、对肺刺激大，术后易发生肺不张等并发症。有学者在此基础上进行改良手术，宋跃明[6]等人认为肩胛下高位经胸入路可充分显露上胸椎，可避开重要脏器，并发症少。肖增明[7]等认为改良入路手术（右侧胸锁乳突肌内侧斜向内下经胸骨柄入路）不经胸腔，避免了胸腔重要脏器的损伤，脊柱稳定性不受影响，但该入路的结构复杂，手术中易损伤喉返神经、迷走神经、膈神经及胸导管等重要结构。

2 前后路联合手术

单纯前路病灶清除加内固定仅能维持部分的脊柱稳定，有学者提出在前路手术基础上再行后路内固定在维持脊柱稳定性和矫正后凸畸形是十分必要的。Benlietal[8]认为，前路手术对于单节段病变的脊柱结核疗效明显。而对于多节段病损者，应行前路病灶清除植骨融合、后路椎弓根固定，此法能减少植骨滑脱、吸收等并发症[9]。该术式能够彻底清除病灶、矫正后凸畸形及维持脊柱稳定性，但需两个切口，创伤大。

3 后路手术

选择后路的学者认为该入路可避免损伤胸部重要器官，安全性有保障，内固定的使用能有效维持脊柱稳定性。后入路手术可分为①全椎板切除术：该术式操作简单，脊髓后方解压彻底，可避免前路手术入路的并发症。但脊髓显露有限，对脊髓前方的病变及受压情况无法探知；②经关节突入路：手术操作简单，可解除脊髓侧前方的压迫。但脊柱稳定性遭破坏；③经椎弓根入路：入路简单，能够很好的显露脊髓侧前方的病变。由于骨质破坏较多，影响脊柱稳定性；④肋骨横突切除入路扩大了手术视野，减少前路并发症的发生。

4 微创手术

近年来，临床已经应用微创治疗上胸椎结核。微创手术能避免开放术式引起的并发症。赵明伟[10]等认为微创剖胸入路主要有以下优点：不破坏脊柱后柱结构；切口小，不切断肌肉，术后并发症少；可以避开肩胛骨的阻挡；同时可轻度矫正后凸畸形。

总之，各种手术入路方式均有各自的优缺点，但后路术式相对而言操作简单，可避免损伤胸部重要脏器，减少术后并发症，维持脊柱稳定，是一种更可靠的方法；此外，微创手术将成为脊柱结核手术治疗的新趋势。

参考文献：

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[6]宋跃明，张宇，等.经胸病灶清除植骨内固定治疗上胸椎结核，第3届湘雅国际脊柱外科学术大会论文集[C].2010.

[7]詹新立，肖增明，贺茂林，等.前方经胸骨或侧前方经肩胛下入路手术治疗上胸椎结核[J].中国脊柱脊髓杂志，2009，19（11）：808-812.

[8]Ben li， Kaya A， A caroglu E. Anterior instrumentation in tuberculous spondylit is： is it effective and safe [J]. Clin OrthopRelatRes，2007，460）： 108-116.

[9]Ta luU， GogusA， O zturk C， et al. The role of posterior in strumentation and fusion after an terior radical debridement and fusion in the surgical treatment of spinal tuberculosis： experience of 127 cases [J]. Spinal Disord Tech， 2006， 19（ 8 ）： 554- 559.

[10]赵明伟，马广仁，等.微创剖胸入路行胸椎前路手术42例报告[J].山东医药，2010，50（13）：12.