原发性肝癌的治疗现状反思及其前景展望

摘要：目前，原发性肝癌作为恶性消化道肿瘤依然是当代医学面临的难题之一，临床上不断改进和创新治疗方法以期为更好地治疗该病，手术切除仍然是目前最有效且有根治可能的治疗方法，本文就原发性肝癌的治疗现状和前景进行了综述。

关键词：原发性肝癌治疗现状前景展望

【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）02-0042-02

原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，是最常见的消化系统恶性肿瘤之一，严重威胁人民群众的生命及健康。其主要症状特征为肝区疼痛、乏力消瘦、食欲减退、肝脏肿大；后期可出现黄疽、腹水、恶病质、出血、昏迷、全身衰竭等。原发性肝癌死亡率高，在恶性肿瘤死亡率中居第三位[1]。原发性肝癌属中医的“胁痛”、“肝积”、“疤积”、“臌胀”、“黄疸”等范畴。近年来，随着医学影像学的发展和临床生化检验技术的进步，肝癌发现率已明显提高，治疗手段亦有了很大进步。尽管如此，在我国肝癌的临床诊治仍处于早期肝癌低就诊率、低诊断率和低治疗率；中、晚期肝癌治疗后的高复发率、短存活期状态，使之较发病率为第一位的肺癌和第二位的胃癌在临床处理上更为棘手。因而，肝癌在临床癌系列的治疗中有着更为重要的地位。本文综述了原发性肝癌的治疗现状，并对其前景进行展望，先报道如下。

1治疗现状

1.1外科治疗。外科手术治疗仍是目前治疗肝癌的首选方法[2]。近年来由于肝癌的早期诊断、定位诊断、肿瘤生物学及肝癌外科若干概念的更新进步，使肝癌外科治疗效果有了明显的提高。主要包括以下几种：术中肝动脉门静脉化疗并结扎；置入式注药泵输注化疗；术中置入式微波辐射治疗；术中冷冻治疗；术中电化学治疗；三苯氧胺加肝脏灌注化疗；肝癌的序贯治疗。小肝癌的早期切除、“不能切除”的肝癌缩小后的二期切除、复发癌的再切除、特殊部位的肝切除（位于第一、二、三肝门部和累及下腔静脉的肝癌的肝切除）、门静脉癌栓的摘除、下腔静脉转流术的运用等，标志着肝切除术已臻成熟，然而也意味着就手术技术而言，肝癌外科治疗的潜力似已挖掘殆尽。但是肝癌切除后5年内复发率高达70%说明了无论多么完美的肝切除都达不到根治的目的，当今肝脏外科已不存在手术。在全国几个大的肝脏外科中心，肝切除的手术死亡率均降到了1%以下。

近年来，肝移植术[3]的兴起为肝癌患者带来了一线曙光，尤其对于早期小肝癌[4]、“意外癌”以及某些恶性程度不高的肝癌如纤维板层癌，肝移植术取得满意疗效[5]，3年存活率可达83%～100%。但在我国，因供肝来源。社会观念、合并HBV感染和经费等问题。目前还不宜将小肝癌作为肝移植指征。除非是患者同时合并失代偿期肝硬化。

尽管手术方式和手术技巧在不断的改进和完善，但手术切除治疗原发性肝癌仍有其局限性，手术适应证选择较严，切除率较低，对临床状况较差或并肝外转移的中、晚期肝癌、弥漫型肝癌和术后肝内广泛复发仍无能为力。

1.2介入治疗[6，7]。介入治疗是80年代兴起并得到迅速发展的经皮腔超选择性肝动脉灌注化疗和栓塞的介入放射学技术，其在原发性肝癌的治疗中发挥着至关重要的作用。无论是早期局限性肝癌或是中晚期肝癌治疗，此介入放射学技术都是决定性的治疗方法，必不可少。介人治疗分为血管内介人和非血管内介人治疗，包括经导管肝动脉内化疗栓塞（TACE）和经皮无水酒精注射（PEI）等。TACE是非手术治疗肝癌的首选方法[8]。大系列随访其5年生存率在5～15%之间，且有15～20%的患者获得二期切除机会，而且切除效果可与小肝癌比美PEI具有安全、经济和易重复治疗等优点，适用于肝癌直径小于3cm且结节不多的患者，有报道其疗效仅次于切除。

随后发展至选择性肝叶栓塞、超选择性肝段栓塞、肝动脉和门静脉双途径灌注化疗及选择性栓塞、肝静脉暂时阻断后肝动脉灌注化疗、皮下植入式输注泵灌注化疗，并对灌注用药和栓塞剂进行了广泛的研究。非血管性介入治疗始于20世纪80年代末，其代表性方式是经皮经肝癌灶穿刺，进行一点或多点的适量乙醇或乙酸注射，使癌组织发生凝固性坏死。此方法适于不能手术切除的局灶肝癌及各种手段治疗后的肝癌局部复发[9]。

1.3生物治疗。生物治疗是在免疫治疗的基础上进一步发展起来的非常有活力、有前景的疗法，其主要目的是通过调节机体自身的生物反应来提高肿瘤宿主的防御能力，从而抑制肿瘤生长或杀伤肿瘤细胞。在防止肿瘤发生、转移、复发方面具有重要意义。临床试用的主要有三种形式：①细胞因子。包括白细胞介素、干扰素、肿瘤坏死因子和集落刺激因子；②免疫活性细胞。常用的有LAK细胞和TIL细胞；③单克隆抗体及其交联物。杂交瘤技术制备的特异性抗癌单克隆抗体可单独使用，或与化疗药物、放射性核素或生物毒素交联导向肿瘤细胞发挥杀伤效应。但目前仍处于临床试用阶段尚未在临床广泛应用。

1.4化学治疗[10]。临床治疗中，95%的肝癌病人在诊断时已失去手术机会，多数的肝癌患者还有赖于化学药物的治疗。以往对肝癌的化疗评价不高，尤其是全身给药疗效甚微，近年来改变了化疗的给药途径，行肝动脉化疗并栓塞，使肝癌的化疗效果有明显的提高。目前认为插管化疗优于全身联合化疗，联合化疗优于单药化疗。肝动脉插管化疗被认为是不宜手术治疗肝癌病人的最好疗法。肝癌的化疗进展不大，肝癌是一种对抗癌药敏感性极低的癌症之一，可能与多药耐药基因（MDR）有关。因为大多数肝癌不能手术切除，故化疗仍有一定地位。

1.5中医药治疗。大多数患者就诊时已发展到中晚期，在目前西医对中晚期肝癌尚无有效治疗手段，以及放化疗可引起严重不良反应的情况下，中医药治疗原发性肝癌以其疗效可靠、不良反应小而独树一帜。结合肝癌的作用机制[11]，近年来临床上中医药治疗肝癌主要采用辨证与辨病[12]相结合，方法主要有：健脾理气法[13]、活血化瘀法[14]、清热解毒法[15]、滋阴养血法[16]。

1.6抗病毒治疗。肝癌多为病毒性肝炎（多为乙型肝炎），演变为肝硬化，最后演变为肝癌，故在肿瘤治疗的基础上，一般加用抗病毒治疗。长期抗病毒治疗结果显示，抗病毒治疗可以降低HBV后肝硬化的进展及降低肝癌的发生率，提示抗病毒治疗对预防肝癌发生的重要性。早期和肝功能良好的肝癌患者使用干扰素有抗肿瘤和抗病毒双重作用，能提高生存率，但对晚期患者则加重肝功能的损害。对于HBV阳性患者，行根治性切除术后的抗病毒治疗，有助于改善肝功能，降低HBV相关肝癌的复发率，提高总体生存率。口服核苷类似物方便、安全、不良反应小，对存在明显肝硬化患者同样可以使用。干扰素不适合于存在肝硬化的患者，但对于肝功能较好及肝硬化不明显的肝癌切除患者，应首选干扰素。TACE是大多数不能手术切除肝癌患者的首选治疗方法，且应在化疗开始时进行预防性抗HBV治疗，减少肝衰竭的发生[17]。

2对治疗现状的反思[18]

目前临床肝癌治疗方法多样，并且不断的改进和创新中以期获得更好的效果，肝癌患者的寿命已可以延长至10～12个月，这在肝癌的治疗史上是一个突破的进展，虽然如此，总体上来讲，即使是最好的治疗方法，尚不能治愈肝癌，医学人士的推测可能有以下原因：第一，现代医学尚未彻底了解肝癌（包括所有恶性肿瘤），对其成因、发生和发展规律的认知尚十分浅显；第二，现代医学对肝癌治疗目标的认识定位不准确；第三，肝癌治疗中另一个较大障碍是肝癌大多并存慢性肝病，而现行肝癌姑息治疗方法在毁损癌灶的同时也不同程度、不同范围地损害肝组织，加重慢性肝病，损害肝功能，诱导并发症。

3前景和展望[19]

对肝癌，特别是中晚期肝癌进行综合治疗己成为近年来临床治疗的趋势，肝癌的“标”“本”兼治将是肝癌治疗的必然前景。随着现代医学的进步和发展，肝癌的治疗手段也在不断改进、完善、发展和创新，基于目前肝癌不能治愈的问题，当务之急是在治标的基础上，彻底消除。