6分钟步行运动训练对射血分数保留的心力衰竭患者运动耐力的影响

【摘要】 目的：探讨6 min步行运动训练对射血分数保留的心力衰竭患者运动耐力的影响。方法：采用随机法将50例射血分数保留（LVEF≥50%）的心力衰竭患者分为训练组及对照组，每组25例。两组患者均给予常规药物治疗，训练组在上述治疗基础上每日辅以6 min步行运动训练。6个月后观察两组患者治疗前、后6 min步行距离变化情况。结果：经6个月治疗后，训练组6 min步行距离提高幅度显著优于对照组（P

【关键词】 射血分数； 心力衰竭； 6分钟步行运动训练

中图分类号 R541.6 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）30-0007-03

The Effects of Six-minute Walking Exercise on Exercise Tolerance of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction/REN Chun-qi，ZHANG Pan，ZHAO Chun-yong，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（30）：7-9

【Abstract】 Objective：To investigate the effects of 6-minutes of walking exercise（6-MWE） on the exercise tolerance of heart failure patients with preserved ejection fraction（HFpEF）.Method：Fifty heart failure patients with preserved ejection fraction（LVEF ≥50%） were randomly divided into an exercise training group and a control group with 25 cases in each.Each group was treated with routine drug.The exercise training group was treated with the same drugs plus 6-MWE.Before and after the six-month period of treatment，their 6-minute walk distance（6-MWD） was measured.Result：The 6-MWD of the experimental group improved significantly more than control group after 6 months（P

【Key words】 Heart failure； Ejection fraction； 6 minutes walk exercise

First-author’s address：Pinggu Hospital in Beijing City，Beijing 101200，China

2013年ACCF/AHA的心力衰竭指南上，将左室射血分数（Left ventricular ejection fraction LVEF）≥50%的心力衰竭称为射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）[1]。ACEI、ARB类药物以及β-受体阻滞剂对于改善射血分数减低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）长期预后、降低死亡率等方面均有明显获益。但上述药物能不能使HFpEF明显获益，目前仍缺乏足够临床证据[2]。除了药物治疗以外，目前建议采用康复训练治疗，但针对HFpEF患者的康复训练报道相对较少。本研究通过观察HFpEF患者运动训练前、后6 min步行距离（6 minutes walk distance，6-MWD），探讨运动训练对HFpEF患者运动耐力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1-3月在笔者所在医院治疗的HFpEF患者50例，入选患者均经过完整病史询问、全面体格检查、X线胸片、超声心动图等检查，且符合中国专家共识组关于HFpEF的诊断标准。用随机数字表法将入选患者分为训练组和对照组，各25例。两组患者性别、年龄、病程、心功能评级及伴发疾病（冠心病、高血压病、心房颤动、糖尿病）比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 诊断标准及纳入标准

1.2.1 主要临床表现 （1）有典型心衰的症状和体征；（2）LVEF正常或轻度下降（≥50%，《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》将HFpEF的LVEF值界定为≥45%，并指出41%～49%被称为临界HFpEF，其人群特征、治疗及预后均与射血分数减低的心力衰竭类似，提示将LVEF>50%作为临床诊断标准可能更好[3]。本研究结合国内外指南，将LVEF定为≥50%），且左心室不大；（3）有相关结构性心脏病存在的证据（如左心室肥厚、左心房扩大）和/或舒张功能不全；（4）超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸润性）心肌病等。

1.2.2 纳入标准 病情稳定至少2个月以上，经纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级。所有病例均无肺部疾患、肢体活动障碍；剔除有严重感染、年老体弱、过去1个月内有急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、未控制高血压、明显肝肾功能不全、血液病、结缔组织病、脑卒中、房性心动过速、室性心律失常、外周血管疾病和退行性关节病变、活动期心包炎或心肌炎、近期有栓塞史、血栓性静脉炎、中重度主动脉瓣狭窄、需要手术的返流性瓣膜病、未控制的糖尿病（静息时血糖>20 mmol/L）、原发性醛固酮增多症、肿瘤或其他代谢方面疾病（如急性甲状腺炎、低钾血症、高钾血症或血容量不足等）。

1.3 方法

两组患者均按时规律服用基础用药，包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂、β-受体阻滞剂、钙离子阻断剂、抗血小板药物、他汀类药物及控制高血压、房颤、糖尿病等药物。训练组患者在上述药物干预基础上于每天上午、下午各进行1次相当于6 MWT强度的运动训练，即在周围环境相对安静的35 m长廊内，以自己尽可能快的速度来回走动，共持续6 min。每个患者在住院训练期间均进行心率、血压和心电监护。出院后两组患者均继续给予抗心衰药物治疗，训练组在药物治疗基础上继续进行每日2次相当于6 MWT强度的运动训练，并采用电话或现场方式给予个体指导。两组患者治疗时间均为6个月。

1.4 6 min步行试验

所有患者入院后均进行运动耐力试验，运动耐力试验采用6 min步行试验（six minute walking test，6 MWT），整个试验步骤严格按照Linke等[4]介绍的方法进行。整个运动耐力试验由一名医师指导并观察实施。

1.5 观察指标

两组患者分别于入院时及治疗6个月后进行6 min步行试验，观察步行距离变化。

1.6 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件，本研究所得计量资料以（x±s）表示，组间比较选用t检验，计数资料组间比较选用方差分析。P

2 结果

治疗前两组患者6-MWD组间比较差异均无统计学意义（心功能Ⅱ级P=0.905>0.05，心功能Ⅲ级P=0.082>0.05）。两组患者分别经6个月治疗后，6-MWD均较入院时增加，提示运动耐力较前增加，训练组心功能Ⅱ级者增加（166.4±22.8）m，治疗前后比较差异有统计学意义（P=0.000

表2 治疗前、后两组HFpEF患者6-MWD比较 m

组别 心功能 治疗前步行距离 治疗后6个月步行距离

训练组（n=12） 心功能Ⅱ级 274.3±43.8 440.8±50.4

对照组（n=12） 心功能Ⅱ级 249.5±39.6 359.2±26.2

P值 0.905 0.025

训练组（n=13） 心功能Ⅲ级 205.2±19.6 400.9±59.6

对照组（n=13） 心功能Ⅲ级 200.0±45.3 298.4±29.8

P值 0.082 0.034

3 讨论

心室的收缩与舒张是心动周期中互相依赖的两个过程，收缩或舒张功能异常均可能使心脏排血量降低并导致心力衰竭。长期以来大家更多关注的是因心室收缩功能障碍所致的心力衰竭，国内外对于心力衰竭的研究及诊疗指南也大多针对于收缩性心衰力竭。近年来研究显示，在所有临床心力衰竭中，HFpEF并不少见，约占50%（40%～71%），且无症状左心室舒张功能异常与心衰发生率及病死率相关。来自美国的一项流行病学调查发现社区人群中无症状轻度左心室舒张功能异常占21%，中重度左心室舒张功能不全占7%[3]。左室舒张功能是在心室收缩后，左室恢复到原来（即前一个舒张末期）容量和压力的能力。首先，心室肌在舒张期主动松弛，是耗能过程，非常容易受损。而后，心室肌被动弛张，与心室的顺应性有关。目前认为HFpEF是由于左、心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，即僵硬度增加（心肌细胞肥大伴问质纤维化），导致左心室在舒张期充盈受损，心搏量减少，左心室舒张末期压增高而发生的心衰。本病往往早于收缩功能障碍，可单独存在，也可与收缩功能障碍并存，其预后与HFrEF相仿或稍好。

HFpEF尚无特异性治疗手段，主要是针对如高血压、冠心病、糖尿病、肾功能不全、房颤等合并症的整体治疗，而大约90%的HFpEF患者有上述合并症[5]。《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》指出心衰患者应规律的进行有氧运动，以改善心功能和症状（I类，A级）。Smart等[6]研究发现，运动训练可改善射血分数正常患者运动能力及生活质量。6 min步行试验作为客观评价慢性心衰患者心功能的重要指标已广泛应用于临床。同时，也用于评估心力衰竭患者预后及指导心力衰竭患者的治疗。多项研究证实6 min步行试验是严重心力衰竭患者病死率和住院率的独立预测指标。在多因素生存分析中，6 min步行距离是独立于左室射血分数、心输出量和血浆肾上腺素水平的预测因素。另外6 min步行试验也是一种次极量级运动负荷，具有简便易行、经济、安全、无创、患者耐受性好等优点，其运动强度可达到受试者60%～80%心率储备[7]，符合中等强度运动训练对身体的各项要求，目前该方法在临床上已被广泛应用。

本研究对训练组HFpEF患者进行每天2次、共持续6个月的6-MWT训练，结果发现该组患者6-MWD较对照组明显增加（P

综上所述，通过进行适宜强度的运动训练可提高HFpEF患者运动耐力，改善运动功能及生活质量，对HFpEF患者的心脏功能康复具有重要临床意义。但因本研究样本量较小，存在局限性，研究结果可能存在一定偏倚，上述结果仍需进一步增加样本量及观察指标，以进一步证实。

参考文献

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（收稿日期：2014-06-26） （编辑：何玉勤）