棘突悬吊式椎管扩大成形术治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤疗效观察

[摘要] 目的：探讨棘突悬吊式椎管扩大成形术治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤的临床应用价值。方法：38例无骨折脱位型颈脊髓损伤应用改良棘突悬吊式椎管扩大成形术治疗，男27例，女11例。术前35 例颈椎影像学有改变，根据Frankel分级，A级 9例， B级7例， C级12例， D级10例。结果：术后随访6个月～3年，平均15个月，1例病人出现C5神经根挤压伤，术后3周恢复。无感染及脑脊液瘘发生。全部病例脊髓功能均得到有效提高， 临床表现得以缓解，术后X线颈椎序列良好， CT或MRI复查均见椎管明显扩大，无鹅颈畸形发生。结论：本改良术式操作简便，易于掌握，并发症少，对于无骨折脱位型颈脊髓损伤的病人效果令人满意。

[关键词] 椎管扩大成形术；无骨折脱位型颈脊髓损伤；棘突悬吊

[中图分类号]R68 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）06（a）-150-02

头颈部遭受外伤后引起颈椎骨折脱位和脊髓损伤比较常见。无骨折脱位但有明显的脊髓损伤，CT扫描及MRI检查有颈椎间盘突出压迫硬脊膜，这类情况亦非罕见。2000年3月以来，应用棘突悬吊式椎管扩大38例，均取得了良好的治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组38例，男27例，女11例。年龄42～61岁，平均57岁。交通事故12例，高处坠落伤者3例，日常生活意外摔伤者23例。病程1～10 d。全部病例均表现为颈部活动受限，呈僵硬状，四肢出现不同程度的感觉、运动障碍，腱反射亢进，病理反射阳性，大小便异常。颈椎正侧位Ｘ线片未见明显骨折脱位， 但35 例颈椎影像学有改变；其中，颈椎椎管狭窄19例，椎体前后缘均有骨赘形成，椎间隙变窄13例，椎体前缘骨赘或项韧带钙化17例，后纵韧带骨化 4 例，黄韧带骨化或肥厚4 例， 多节段颈椎间盘退变突出15例，12例存在颈椎节段性不稳定。入院后均行MRI检查，均显示有颈椎间盘突出压迫硬脊膜及脊髓，蛛网膜下腔狭窄或消失。本组过伸性损伤31例，屈曲性损伤7例。脊髓损伤分类:根据Frankel分级A级 9例， B级7例， C级12例， D级10例。

1.2 手术方法

俯卧位，颈部略前屈，头颈部垫高，保持与躯干同一水平。后正中切口，分层局麻。切开皮肤及皮下组织，紧贴项韧带一侧切开达棘突，向深部沿椎板剥离同侧椎旁肌，保留C2半侧棘突、将对侧半棘突斜形切断，用弯骨刀依次自根部切断C3～7棘突，然后将对侧椎旁肌连同棘突，项韧带自椎板骨膜下推向对侧达关节突外缘，切断C2~3、C7～T1黄韧带，一侧作为活页侧用咬骨钳在关节突内缘椎板上、向内倾斜30°～45°。作“V”形骨槽，保留内板。同法对侧开骨槽，咬除椎板全层。开门侧距椎板断缘5 mm钻孔，然后将C3～7椎板掀开，开门约1.5 cm，将C3椎板与C2棘突固定，C7椎板与T1棘突固定，最后于C3～7椎板分别引线，穿过相应棘突之钻孔，缝合在对侧的关节囊上，各棘突断面与椎板对合打结固定，使项韧带均匀悬吊起各椎板，并将之牢固固定于对侧的关节囊上。冲洗术野，活页侧骨槽内植入棘突碎骨。暴露的硬膜表面用明胶海绵覆盖，放置引流管，逐层关闭切口。术后颈托固定。卧床休息2周后下地活动，8周去除外固定。

2 结果

术后随访6个月～3年，平均15个月，1例病人出现C5神经根挤压伤，术后3周恢复。无感染及脑脊液瘘发生。全部病例脊髓功能均得到有效提高， 临床表现得以缓解，术后X线颈椎序列良好， CT或MRI复查均见椎管明显扩大，无鹅颈畸形发生。

3讨论

无骨折脱位型颈髓损伤是指轻微外伤后出现比较严重的颈髓损伤的临床表现， X线片、CT检查无颈椎骨折或脱位， 但MRI确能清楚显示脊髓损伤的严重程度，颈椎间盘突出的节段和数量，椎管狭窄的程度和范围，脊髓水肿、出血轻重和范围情况等，既往这种损伤多被认为是颈椎的挥鞭样损伤或是一过性脱位引起。随着MRI在颈椎损伤中的广泛应用，这种疾病被越来越多的人所认识。我们认为，无骨折脱位型颈髓损伤有两个特点：一是外伤轻微但颈髓损伤的临床表现比较严重；二是颈椎往往存在有颈椎椎管狭窄，后纵韧带骨化，黄韧带骨化或肥厚，颈椎间盘退变突出，颈椎节段性不稳定等易发因素。Ｋｏｙａｎａｇｉ等[1]报道 90％的病人存在颈椎的退行性改变。本组 92％（35/38）病例在受伤前存在颈椎病变基础。在原发颈椎病变基础上， 轻微的外力便可使脊髓受到损伤， 这些损伤包括脊髓急性水肿、血肿、挫伤及硬膜外血肿[2]。由于脊髓的压迫并没有解除， 加上退变、创伤等因素，使颈椎出现后期的不稳定，从而导致脊髓功能无法恢复。因此，积极争取早期手术，创造脊髓功能恢复的良好微环境，为提高综合治疗效果创造条件。

本组无骨折脱位型颈脊髓损伤多见于 50岁以上中老年人， 这与国内外文献报道一致。这种颈椎损伤多以过伸损伤为主，外力轻微，颈椎无骨折脱位但脊髓损伤相对较重。几乎所有病例都合并颈椎椎管狭窄，后纵韧带骨化，项韧带骨化，颈椎节段性不稳定等原发颈椎病变，因此，治疗上应兼顾损伤和原发颈椎病变。近年来，国内外许多资料证明，药物治疗及颈椎牵引很难改变这一病理状态，因此认为非手术治疗效果不佳。20世纪70年代以后，主要由日本学者设计的多种多样的颈椎管扩大成形术取得较好的疗效[3]。我们目前开展的棘突悬吊式颈椎管扩大成形术，是在1984年日本山形医科大学术式的基础上加以改进， 通过C3～7椎板引线，穿过相应棘突之钻孔，缝合在对侧的关节囊上，各棘突断面与椎板对合打结固定，使项韧带均匀悬吊起各椎板，并将之牢固固定于对侧的关节囊上。一方面保留了完整的项韧带、棘突等正常结构，保持术后颈椎的稳定性，防止发生鹅颈畸形；另一方面各椎板分别缝合于相应棘突项韧带上，增强了悬吊椎板的力量，有效地扩大椎管、椎板边缘和棘突的骨性愈合，维持了脊髓减压的持久性，防止椎板塌陷及再关门现象发生。本改良术式操作简便，易于掌握，并发症少。对于无骨折脱位型颈脊髓损伤的患者效果令人满意。

[参考文献]

[1]KoyanagiI， Lwasaki Y， Hida K， et al. Acutecervical cord injury without fracture or dislocation of the spine column[J].J Neurosurg，2000，93(suppl):15-22.

[2]赵炎，赵剑. 对急性创伤性无骨折脱位型颈髓损伤的病因探讨[J].中华骨科杂志，1997，17(5)：284-286．

[3]蔡钦林.日本颈脊髓减压术的新进展――颈椎椎管扩大[J]．中华骨科杂志，1987，7(2)：152.

（收稿日期：2008-01-21）

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