跟骨粉碎骨折40例治疗体会

跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者,约占全部跗骨骨折的60%。致伤原因多为高处坠落伤，由于跟骨的解剖结构特殊，病理解剖复杂，跟骨骨折后关节面塌陷，给临床治疗带来困难。我院2002年9月～2006年6月采用切开复位跟骨接骨板内固定来治疗涉及跟骨关节面的粉碎骨折40例，疗效满意，报告如下。

资料与方法

一般资料：本组病例40例，男27例，女13例，年龄16～55岁，平均35岁。左跟骨骨折28例，右跟骨骨折12例。致伤原因:高处坠落伤32例，车祸伤5例，其他伤3例。按Sanders分类法：Ⅲ型23例，Ⅳ型17例，全部为闭合型骨折。

手术方法：一般在伤后3～7天手术，如果局部存在较严重的水肿和张力性水疱，可加用脱水药物，手术延迟至伤后10～14天。手术在止血带控制下进行。硬外麻醉下，取跟骨外侧“L”形延长切口入路，切口位于足底皮肤与足背皮肤交界处，直达跟骨骨膜，锐性分离，骨膜下分离，以掀开组织瓣，包括腓骨长短肌腱和腓肠皮神经，显露距下关节和跟骰关节。在跟腱止点处或跟骨结节稍靠下确定进针点,从进针点打入一枚斯氏针,进针方向指向距下关节面的下方,并略偏向外侧。当斯氏针针尖显露于骨折处时,将前足跖屈,使Bohler角恢复,同时特别注意保持距下关节面平整,骨剥撬剥，恢复骨折块位置，斯氏针临时固定。C型臂Χ线透视复位满意后，跟骨固定钢板和松质骨螺钉固定复位骨块，加固外侧壁。常规放置引流片，逐层缝合皮瓣，弹力绷带加压，抬高患肢。术后2～3个月视骨折愈合情况决定是否可以完全负重行走。

结 果

根据足外形、踝关节活动范围，有无行走疼痛、Bohler角正常评定疗效。优：足外形正常，踝关节活动正常，无行走疼痛，Bohler角正常；良:足外形正常，跟关节活动正常，行走时有轻度疼痛，Bohler角正常；差：足外形正常，踝关节活动部分受限，走行时疼痛明显，Bohler角小于25度。本组40例随访1～5年，平均3年8个月，疗效优31例，良6例，差3例。

讨 论

跟骨粉碎骨折多波及跟距关节面，造成跟距关节面塌陷、骨质缺损、跟骨变形、Bohler角缩小。手术重点是恢复距下关节面的平整、跟骨的长宽度及Bohler角等。跟骨距下关节是一个稳定性较强的微动关节。对于粉碎性骨折，跟骨明显压缩，距下关节面塌陷，距下关节失去其稳定性，将造成力在局部的分布不均匀，造成创伤性关节炎和负重行走时距下关节疼痛。通过切开复位，可在直视下撬起塌陷的跟骨距下关节面，使之平整。并打入斯氏针，恢复bohler角在正常范围，复位满意，予钢板固定支撑，这样能使骨折复位稳定可靠。并恢复跟骨形态及跟骨关节面平整，减少跟距关节创伤性关节炎的发生。避免跟距关节创伤性关节炎等引起的疼痛。

植骨：对于手术中是否需要植骨一直存在较大争议。有些学者认为植骨能够对塌陷的关节面及骨块起到支撑作用，并可刺激骨折早期愈合；而另一些学者则认为跟骨为网状多孔结构，血循环丰富，只要皮质区域对位好，无需植骨，而且植入的骨块不易稳定，尚可产生移位压迫肌腱和神经的并发症。我们的经验是尽量不植骨，因植骨不仅增加病人的花费及痛苦，且效果不优于不植骨患者。

综上所述，跟骨骨折的治疗因骨折类型多，情况复杂，治疗方法多种多样。但随着对跟骨的生物力学，病理机制及治疗结果的观察等进一步研究，对跟骨骨折治疗方法的选择上会综合各方面因素，采用最大限度恢复功能的治疗方法。

参考文献

1 陆裕朴.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991:725.