时间：2022-05-04 02:59:12
[摘要] 目的 评价雾化吸入布地奈德对治疗慢性阻塞性肺疾病继发肺间质纤维化（PF-COPD）的临床疗效。 方法 将30例慢性阻塞性肺疾病继发肺间质纤维化（PF-COPD）患者随机分为观察组15例和治疗组15例，治疗组使用雾化吸入布地奈德治疗，对照组使用口服泼尼松治疗。观察两组患者治疗后症状改善、肺功能、CT等变化及治疗副反应。 结果 治疗后观察组临床表现缓解率为70.8％，对照组为50.0％，两组比较，差异无统计学意义（P > 0.05 ）；肺CT改善率观察组为66.7％、对照组为45.8％，两组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组患者治疗前后PaO2、VC％、DLCO％对比均有提高（P < 0.05），但两组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05），副作用发生率观察组为8.3％、对照组为58.3％，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.01）。 结论 雾化吸入布地奈德代替口服激素治疗慢性阻塞性肺疾病继发肺间质纤维化（PF-COPD）有效和安全。
[关键词] 慢性阻塞性肺疾病继发肺间质纤维化（PF-COPD）；布地奈德；雾化吸入；疗效观察
[中图分类号] R974 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）02（a）-0066-02
慢性阻塞性肺疾病和肺间质纤维化都是由于肺部病变导致通气功能障碍，前者表现为阻塞性通气功能障碍，后者表现为限制性通气功能障碍。随着HRCT的发展，已经证实慢性阻塞性肺疾病和肺间质纤维化可同时存在。近年来的研究表明肺纤维化是慢性阻寒性肺疾病的必然趋势，慢性阻塞性肺疾病患者是在气道慢性炎症损伤和修复过程中发生了肺间质纤维化，而间质纤维化进一步促进气道狭窄、气流受阻，加快了慢性阻塞性肺疾病的进程[1]。已知慢性阻塞性肺疾病合并肺纤维化（PF-C0PD）患者全身糖皮质激素对治疗该病及控制症状有明显的效果，但长期使用会引起免疫抑制、加重感染扩散以及其他全身副作用的发生。局部雾化吸入激素可减少全身激素应用的副作用。本研究的目的是比较局部雾化吸入激素布地奈德（普米克令舒）与口服泼尼松治疗PF-COPD患者的疗效和不良反应对比。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：选择2009年3月～2011年3月在本院呼吸内科门诊或住院的PF-COPD患者30例，全部患者COPD诊断符合中华医学会呼吸病学分会制定的诊断标准[2]。在此标准的基础上出现：（1）进行性呼吸困难拌干咳或可见杵状指（趾）；（2）肺部可闻及Velcro音；（3）肺功能测定为混合性通气功能障碍或动态观察，肺功能由阻塞性通气功能障碍逐渐演变为混合性通气功能障碍；（4）胸片有点状、结节状、网状、蜂窝状影，肺体积不缩小，CT或HRCT显示肺气肿和PIF双重特点者。
剔除标准：（1）50岁以下；（2）非PF-COPD的患者（包括其他类型间质性肺病患者）；（3）失去联系的患者；（4）不能坚持本方案治疗3个月及非允许用药者；（5）有糖皮质激素使用禁忌证者。将入选者随机分为观察组15例，其中，男9例，女6例，平均（59.6±6.1）岁；对照组15例，男8例，女7例，平均（60.1±7.3）岁。两组年龄、性别、基础血气分析、第1秒用力呼气容积（FEV1）比较，差异均无统计学意义。
1.2 方法
观察组应用普米克令舒2 ml（含布地奈德1 mg）气泵雾化吸入（吸入器为德国百瑞公司的空气压缩雾化泵PARL BOY），每日2次，雾化后给予漱口处理。对照组每日口服泼尼松1 mg/kg，4周后减半量维持。疗程均为3个月，两组患者的氧疗、化痰等基础治疗相同。
1.3 观察指标
全部患者用药前及用药后3个月各做动脉血气分析、肺功能及肺高分辨CT（HRCT）检查，并观察患者咳嗽、气促等临床症状以及肺部Velcro音、治疗副作用等，计算肺CT改善率及临床缓解率，观察两组患者治疗期间是否出现皮质激素全身副作用，如血糖升高、食欲增强、血压升高等。
1.4 统计学处理
计量资料以均数±标准差表示，计量资料的比较用t检验，计数资料的比较用卡方检验，P < 0.05表示差异有统计学意义；所有数据均采用SPSS 11.5统计软件进行处理分析。
2 结果
2.1 临床缓解率及肺CT改善率
治疗后临床表现如咳嗽、气促、VeIcro音的缓解率为：观察组70.8％、对照组50.0％，观察组与对照组比较，差异无统计学意义（χ2 = 2.12，P > 0.05）；肺CT改善率：观察组为66.7％，对照组为45.8％，观察组与对照组比较，差异无统计学意义。
2.2 治疗前后血气及肺功能变化
见表1。治疗前两组患者各参数比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗3个月后，观察组与对照组患者的动脉血氧分压（PaO2）、肺活量（VC）％、肺一氧化碳弥散功能（DLCO）％均有提高（P < 0.05），但组间差异无统计学意义（P > 0.05）。
2.3 副作用
观察组发生2例口腔炎，副作用发生率为8.3％；对照组出现体重明显增加5例、高血压3例、胃部不适2例、失眠1例、糖尿病1例、真菌感染2例，共14例，副作用发生率为58.3％，与A组比较，差异有统计学意义（χ2 = 13.4，P < 0.01）。
3 讨论
多种急性和慢性肺疾病伴有不同程度的肺部炎症和肺纤维化，统称为肺间质疾病。肺间质纤维化（PIF）是各种不同病因肺间质疾病的共同结局，是导致呼吸衰竭的主要原凶之一。COPD是一种以不可完全逆转的气流受限为特征的疾病[3]在COPD发展过程中不仅可出现肺纤维化，而且是一种极为常见的病理现象，COPD合并肺纤维化（PF-COPD）的原因，目前公认为与反复发生的气道慢性炎症及免疫复合物在肺间质的沉积有关[4]。慢性支气管炎反复急性发作可致局灶性肺炎、肺泡炎、肺泡壁纤维化等病变，这些病变累及周围的肺组织引起纤维组织增生。这样气道慢性损伤和修复过程中发生肺纤维化，造成肺泡腔缩小或闭塞，呼吸膜增厚，弥散能力下降[5]。同时，吸烟及有毒颗粒除与COPD有关外，亦可导致肺间质纤维化发生发展。PF-COPD临床上多表现为：进行性加重混合性呼吸困难伴有刺激性干咳；双下肺持续存在典型Velcro音或伴有杵状指（趾）；胸部X线除COPD表现外尚出现弥漫点状、结节状或网格状、蜂窝状影，HRCT显示肺气肿和肺间质纤维化双重特点；肺功能检查示混合性通气功能障碍伴弥散功能明显下降，及明显低氧血症。病程一般持续进展，最终因呼吸衰竭而死亡。PF-COPD患者较单纯的COPD患者临床症状重，治疗效果差，死亡率高，而由此造成的社会经济负担亦不容小视。
目前PF-COPD的治疗并没有统一的方案，目前常使用糖皮质激素减轻炎症反应，达到阻止或减轻肺纤维化的发展；糖皮质激素可抑制炎症细胞活化及细胞因子释放，这是应用糖皮质激素吸入治疗COPD患者的依据。糖皮质激素抗纤维化作用的机制尚不十分清楚。现多认为其抗纤维化作用与抑制炎性细胞浸润，降低免疫复合物含量，抑制巨噬细胞增殖和分泌功能等抗感染、抗免疫因素有关。但全身使用激素是通过血循环到达肺间质的毛细血管而起作用。但肺纤维化时，肺泡和终末细支气管被纤维组织代替，使气体交换的微环境发生改变，肺毛细血管闭塞或微血栓形成，药物到达肺间质局部的浓度有限，且长期全身应用激素有严重的副作用，如血压升高、血糖升高、骨质疏松等，影响患者的生活质量，增加与之相关的医疗费用，从而使患者用药依从性降低，临床应用受限。而局部使用激素雾化治疗可以减少和避免口服激素具有的较多副作用。雾化吸入是采用空气压缩泵以压缩空气为动力，它所产生的雾粒直径小于5 μm，可使较高浓度的雾粒快速沉积于靶器官，作用直接，起效迅速，治疗时间短，而且所用药物剂量远较全身用药量少，避免或减少了全身给药可能产生的副作用，显然此种给药途径比静脉或口服更为合适。
布地奈德是非卤化新型糖皮质激素，具有较强的局部抗感染作用和较小的副作用，与受体有高亲和力，吸入后肺内沉积率高且停留时间长，所用药物剂量较少，不良反应明显减少。其非特异性抗感染及抑制变态反应强度是地塞米松的20～30倍，氢化可的松的60倍，丙酸倍氯米松的2倍[6]。
虽然本研究患者较少，亦未能进行分组对照，但其结果显示：观察组患者应用普米克令舒雾化吸入能够减轻PF-COPD的气道炎性反应，降低气道阻力，改善肺通气功能，改善患者的临床症状，收到了和全身用皮质激素同样的效果，且无明显骨质疏松、血糖、血压高的副作用，患者依从性好，安全有效，故是PF-COPD治疗中值得推荐的方法。
[参考文献]
[1] 吴小燕，卫小红.慢性阻塞性肺疾病合并肺纤维化的研究现状[J].医学综述，2006，12（10）：635-637.
[2] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：136.
[3] 司斌.COPD患者障碍原因分析[J].中国现代医学杂志，2005，15（7）：1026-1028.
[4] 王红.慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化肺部特征及肺功能的关系[J].中国误诊学杂志，2004，4（1）：93-94.
[5] Egan JJ，Martinez FJ，Wells AU，et al.Lung function estimates in idiopathic pulmonary fibrosis：the potential for It simple classification[J].Thorax，2005，60（4）：270-273.
[6] Kim Ds，Park JH，Park BK，et al.Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis：frequency and clinical features[J].Eur Respir J，2006，27（1）：143-150.
（收稿日期：2011-12-20）