磁共振导引下氩氦刀冷冻消融联合免疫生物治疗肠癌肝转移的效果研究

[摘要]目的 探讨磁共振引导氩氦靶向冷冻消融联合CIK生物治疗治疗肠癌肝转移的疗效。方法 选取2010年1月～2012年12月在吉林省人民医院接受治疗的37例肠癌肝转移患者按治疗方式分成冷冻消融术组15例、CIK生物治疗组10例、冷冻消融联合CIK生物治疗组12例，分别进行冷冻消融术，CIK生物治疗和冷冻消融联合CIK生物治疗，并对术后结果进行评估。结果 肠癌肝转移经治疗后均较治疗前明显缩小，其中冷冻消融联合CIK生物治疗组较单纯冷冻消融消融面积增大明显，残留组织少，比单纯CIK生物治疗组血中癌胚抗原下降，T细胞亚群和免疫球蛋白增高，差异有统计学意义（P

[关键词]磁共振；肠癌肝转移；冷冻消融；CIK生物治疗

[中图分类号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）07（a）-0140-04

[Abstract]Objective To explore the effect of magnetic resonance guided argon helium targeted ablation combined with CIK biological therapy in treating liver metastasis from colon cancer.Methods 37 liver metastasis from colon cancer patients，accepted treatment in Jilin Provincial People′s Hospital from January 2010 to December 2012 were selected and were random divided into freeze ablation group （n=15），CIK biological therapy group （n=10） and freeze ablation combined with CIK biological therapy group （n=12） according to the treatment method.The three groups were respectively given freeze ablation，CIK biological therapy and freeze ablation combined with CIK biological therapy.The postoperative result in three groups were evaluated.Results After treatment，the liver metastasis from colon cancer decreased obviously compared with pretreatment.The ablation area obvious increased in freeze ablation combined with CIK biological therapy group than simple freeze ablation group and with less residual tissue；the serum CEA decreased than simple CIK biological therapy group，T cell subsets and immunoglobulin increased，and the difference was statistically significant （P

[Key words]MR；Liver metastasis from colon cancer；Freeze ablation；CIK biological therapy

结直肠癌患者最常见的血行播散的靶器官是肝脏，约50%的患者在确诊时已发生肝脏转移[1]，而且在原发灶可切除的患者中，术后有15%～25%发生肝转移，约80%患者为不可切除肝转移灶。肝转移灶的发生严重影响患者的肝功能，生存期仅6.9个月，5年存活率为0[2]。多学科的联合，预防并治疗结直肠癌肝转移，以提高患者肝转移灶的手术切除率和生活质量。近几年，氩氦刀冷冻消融术在治疗肝实体肿瘤的作用备受广大医学工作者认可[3]。生物治疗中细胞因子诱导的杀伤细胞（cytokine-induced killer，CIK）具有强大的抗肿瘤活性和限制性肿瘤生长的作用，此治疗技术成熟、毒性作用轻微。本研究探讨氩氦刀冷冻消融术联合CIK生物治疗结直肠癌肝转移的临床效果。

1资料与方法

1.1一般资料

所有患者均为2010年1月～2012年12月在吉林省人民医院接受治疗的肠癌肝转移患者，共计37例。患者年龄40～71岁，平均年龄51岁，KPS评分均在80分以上，均无其他部位转移，均属大肠癌Ⅳ期患者，肝内单发病灶，肠癌术后20例接受常规化疗FOLFOX方案，其余未接受化疗。2例确诊时已发生肝转移，接受常规化疗未见明显改善症状，故接受冷冻消融治疗。所有患者手术前后均接受肝脏强化CT检查和肿瘤标志物的检查，如癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、CA-125和CA-199等，明确肝脏肿块大小及肿块的变化。根据不同治疗方式将37例患者分为冷冻消融术组15例、CIK生物治疗组10例、冷冻消融联合CIK生物治疗组12例，三组患者的性别、年龄、病理等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本实验经相关伦理委员会批准。所有实验对象均接受告知，并在自愿的前提下签署同意书。

入选标准：全部病例经病理学、影像学或肿瘤标志物确诊，真实可靠；心肺功能正常，无其他基础疾病史（如高血压、糖尿病等）；造影剂过敏试验阴性。

排除标准：肝功能Child-Pugh C级；合并肝性脑病、黄疸、凝血功能异常、重度食管胃底静脉曲张；高血压3级以上；严重心脏病、高血糖、肾功能不全患者。

1.2实验设备

3.0T超导型MR扫描机，0.3T常导磁共振扫描仪配光学导引系统（中国新博医疗技术有限公司），CRYO-HITTM氩氦靶向治疗系统冷冻消融系统（以色列Galil Medical Ltd.公司）。

1.3方法

冷冻消融术组、CIK生物治疗组、冷冻消融联合CIK生物治疗组患者分别给予冷冻消融术，CIK生物治疗和冷冻消融联合CIK生物治疗。

1.3.1冷冻消融术 患者仰卧于0.3T MRI床上，行术中成像，完全平衡稳态序列（True-FISP）SPGR 3D，快速扫描线圈19～26 s，矢状位和横轴位图像交替使用。将1.47 mm的冷冻探针在光学导航系统实时导引下，选择距皮肤最短路径进针到达肿瘤区域后，依据肿瘤体积决定布针数量，布针满意后，开启冷冻消融系统。冷冻参数采用40%氩气输出功率，冷冻15 min，复温3次，每次1 min，重复两个循环。完成两个冷冻消融循环后，撤出冷冻探针。

1.3.2 CIK生物治疗 细胞采集与CIK培养均由我院细胞生物治疗中心完成。采取患者自体静脉血50 ml，进行单核细胞分离，保证50 ml全血分离得到的单个核细胞活力在90%以上，置于37℃下的5%CO2培养箱中培养，24 h后分别加入CD3单克隆抗体、重组人IL-2及重组人IL-1。培养期间定时更换培养液进行微生物检测，第13天检测CD3阳性率>90%，CD3/CD8>60%，且CD3台盼蓝染色计算细胞活力>85%；于第14天将CIK细胞生理盐水悬浮细胞注入输液袋。治疗组患者接受2个周期共4个疗程的治疗，每周期2个疗程间隔1 d，2周期间隔14 d。输注结束后分别进行T细胞亚群（包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）检测，治疗前1周、治疗后1个月另行肿瘤标志物CEA水平检测。

1.3.3冷冻消融联合CIK生物治疗 在进行冷冻消融术后3 d，进行CIK生物治疗。

1.4疗效评价

患者于治疗1个月后复查腹部CT，近期疗效按Recist标准统一评价[4]。完全缓解（complete remission，CR）：所用靶病灶动脉期强化消失；部分缓解（partial remission，PR）：同基线相比，所有靶病灶存活肿瘤最大径总和缩小>30%；稳定（stable disease，SD）：病灶缩小未达PR或增加未到进展（progressive disease，PD）；PD病灶存活肿瘤最大径总和增加>20%或出现新发病灶。有效率（respone rate，RR，%）=（CR+PR）例数/总例数×100%，疾病控制率（disease concol rate，DCR，%）=（CR+PR+SD）例数/总例数×100%。术后随访时间6～12个月。

1.5统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P

2结果

2.1冷冻消融术组与冷冻消融联合CIK生物治疗组肿瘤消融最大直径和肿瘤消融最大面积的比较

经联合治疗后肿瘤消融最大直径和肿瘤消融最大面积较冷冻消融治疗更明显，差异有统计学意义（P

2.2 CIK生物治疗组与冷冻消融联合CIK生物治疗组外周血中T细胞亚群和免疫球蛋白的比较

冷冻消融联合CIK生物治疗组的外周血中T细胞亚群和免疫球蛋白经联合治疗增加更明显（P

2.3三种治疗方法的术后评价

三种治疗方法中冷冻消融术组和冷冻消融联合CIK生物治疗组更能起到灭瘤的效果（表3），但由于本实验样本量较少，不具备较广泛的统计学意义。

3讨论

氩氦刀冷冻消融术，是在影像学技术、电子计算机技术的引导下治疗肿瘤，它利用高压氩气在刀尖急速膨胀，将肿瘤组织冷冻，细胞间形成冰晶后借高压氦气升温，融化冰球，通过反复冻融，使肿瘤细胞崩解坏死[5]，同时裂解的肿瘤细胞可释放肿瘤特异性抗原，增强抗肿瘤免疫应答。有学者认为，对于肠癌肝转移的患者最有效的治疗手段仍是手术切除肝转移灶，然而，手术切除转移灶受到多因素影响，如转移灶的数量、肝功能分级、患者的身体承受能力等。亦有部分患者由于此前行肠癌根治术，恐惧不愿再手术。微创外科和肿瘤局部治疗作为新兴技术为肝转移肿瘤提供了治疗手段。氩氦刀冷冻消融术具有微创、对肝脏功能影响小、重复性强等特点，已经逐渐成为无法切除的中晚期肝癌患者治疗的一种选择[6]。李征等[7]的研究表明，氩氦刀冷冻消融术在消除肿瘤的同时有减少肿瘤残留和转移、增强机体免疫力、延缓肿瘤转移和复发、延长生存期等优势。氩氦刀冷冻消融治疗作为微创治疗对患者的创伤小，恢复快，住院时间短，保护患者患病器官的生理功能和机体免疫功能，且治疗后效果显著，目前成为广大患者所青睐的治疗手段。本组患者在MRI导航下行氩氦刀冷冻消融术，其优势包括：定位准确，图像清晰，可以避免病灶周围血管、神经的损伤，消融范围精准，从肝脏的解剖角度最大限度地保护肝功能。由于可多次重复而不受病灶数量的影响，方便可行。本组患者经三种治疗方式在影像学角度均见肝转移灶的缩小，保证了患者近期生存质量。从本组结果还可以看出冷冻消融术从三个角度共治肿瘤的生长：①肿瘤细胞发生脱水、萎缩、细胞骨架结果改变及细胞内电解质改变使瘤细胞变性坏死；②冷冻还能使肿瘤组织血管内形成血栓，阻碍肿瘤组织的供氧，最终使肿瘤细胞凝固坏死；③坏死的肿瘤细胞能够暴露肿瘤特异性抗原，被机体免疫系统识别，激活免疫效应细胞，增强机体免疫能力[8]，引起冷冻后转移灶的自发消退[9]，冷冻消融与肝转移灶切除术相比，冷冻消融能降低并发症和死亡率，提高生存质量。单纯的氩氦刀冷冻消融，对于复杂的转移灶治疗不能取得满意疗效[10]。

Pan等[11]的研究发现CIK生物治疗明显提高结直肠癌患者的免疫功能，倪明立等[12-13]的报道显示，冷冻消融与化疗存在着协同作用，通过联合生物治疗的免疫细胞被注入体内后，能够激活更多的免疫细胞，显著提高抗肿瘤活性及IFN-γ的分泌，增加CD3+、CD56+和CD3+CD8+细胞的比率，并促进细胞分化[14]，增强细胞毒性及细胞的抗肿瘤能力，增强机体对肿瘤特异性抗体的识别能力，能够更好地杀死全身隐匿的肿瘤细胞，对肿瘤的转移起到一定的控制作用。另外，也有利用基因工程修饰的方法对CIK细胞进行体外修饰使CIK细胞特异性的表达嵌合抗原受体获得了显著的疗效[15]。

本研究中，经联合治疗后肿瘤消融直径和肿瘤消融面积较其他组更明显，提示联合治疗能够更好地消融肿瘤组织。联合治疗组DCR为100%，由于本实验样本量较少，与冷冻消融术组和CIK生物治疗组相比不具备广泛的统计学意义。但是通过联合治疗后患者外周血中T细胞亚群和免疫球蛋白增加更明显，而肿瘤标志物CEA下降显著，提示MRI导航氩氦刀冷冻的精准消融联合CIK生物治疗是安全、有效的。两者联合应用可弥补单纯疗法的不足：①联合治疗可以起到从局部到整体的灭瘤效果；②冷冻消融凝固坏死的肿瘤细胞释放大量的肿瘤特异性抗原，进而刺激肿瘤免疫效应，促进生物治疗的效果；③在MRI导航下转移灶的消融效果是等同于手术切除但无需开刀，避免了诸多严重并发症的发生。由于本组患者随访时间短，病例数量较少，目前国内关于MRI下氩氦刀冷冻消融联合CIK生物治疗治疗肠癌肝转移的相关文献较少，其优势、副作用、远期疗效有待进一步的临床分析。

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（收稿日期：2016-03-30 本文编辑：卫 轲）