4例肾结核误诊分析

[摘要] 随着生活水平的提高，医疗条件的好转及抗菌素的普遍使用，典型结核症状少见，因此肺外结核误诊多见。本文就收治的4例误诊的肾结核作以讨论分析，以引起临床医生的重视。

[关键词] 肾结核；误诊

[中图分类号] R527.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）23-0129-02

2010年3月～2012年5月收治4例在多家医院误诊为“肾小球肾炎”、“慢性肾盂肾炎”的肾结核患者，4例经抗结核治疗迅速获得痊愈，1例死于肾功能衰竭，均经病理证实肾结核的诊断。鉴于肾结核并不少见及误诊可能导致的严重后果，仅就该4例作以简要分析。

1病例资料

例1：男，13岁，因下肢水肿并血尿1.5个月入院。1.5个月前因下肢水肿7 d求治。因尿检RBC（++++），在外院诊断为“急性肾小球肾炎”。用青霉素加激素治疗，1个月后水肿完全消退；但是尿检仍然RBC（+++），原因不明，故转入我院。追问病史：发病前半月内无上呼吸道感染史，但有约3～5个月轻微腰痛。未出现过尿频尿急尿痛。治疗后腰痛减轻。查体见：稍肥胖（称病前瘦弱），面红圆多脂，扁桃腺及副鼻窦无急慢性炎症发现。腹稍膨，肝脾（-）。双肾区叩击痛显著。多次尿检示RBC（+～+++），蛋白（0～+），WBC（0～++），血尿素氮波动在18～30 mmol/L，肌酐在500 μmol/L以上。B超见双肾光点杂乱，各有大小不等无回声区。胸部X线片示：肺纹粗乱，左上肺钙化影，右肋膈角圆钝（提示小量胸水）。观察到腰痛急剧加重，患者自己接到一次灰色混浊尿，显微镜下见大量脓细胞。排出脓尿后腰痛显著减轻。但PPD（-），尿浓缩涂片及细菌培养均无发现。尿毒症急剧加重，住院11 d死亡。病理见：双肾肿大，外形如乳胶手套包卵石。切面见大小不等坏死灶。病理诊断肾结核。

例2：女，40岁。因腰痛15年，多次尿检发现红白细胞，诊断为“慢性肾盂肾炎”。15年来，腰痛从未间断，经多种抗菌素及中药治疗无良效。无急性尿路感染史。查体：面色萎黄，轻度贫血。左肾区叩压痛均显著。胸部X线片示：肺纹重，水平裂增宽，左上肺有直径1 cm钙化影。肾B超见：左肾缩小：大小为7 cm×4 cm，内部结构紊乱。血流图示：左肾血流残余仅能显影。PPD（+）。诊断为：左肾结核。切除左肾后病理诊断：左肾结核。术后用R+H口服1年，未见复发。

例3：男，29岁。因腰痛逐渐加重半年，门诊尿检：RBC（+++）、WBC（+++）、蛋白（++）、以“肾小球肾炎”收入院。病前无尿路感染疾病史，也无肾小球肾炎急性发作史。查体：心肺（-）。双肾区叩压痛均显著。胸部X线片示：双肺肺纹增重，广泛散在小点状硬化影，水平裂影显著，右肋膈角圆钝（胸膜增厚粘连）。B超见：肝光点增粗，胆囊壁增厚并充满泥沙样结石。双肾回声有不均匀降低、间有散在增强光点，右肾下部有1 cm×2 cm×2 cm囊肿。入院次晨复查尿示：RBC（+）、WBC（+）。第2日再查尿示：RBC（++）、WBC（+）、蛋白（+），与门诊化验差异显著。PPD（++）。拟诊“肾结核”。用R+H口服治疗，半个月后腰痛显著减轻，尿检（-）。1个月后痊愈出院。继续治疗1年，随访1年未见复发。

例4：女，56岁。因体检发现尿素氮18 mmol/L，肌酐200 μmol/L，肝内有较密集增粗光点，胆囊壁增厚，入院。否认尿路感染及肾小球肾炎急性发作病史。述30多年慢性盆腔炎史及慢性肾盂肾炎史，10多年劳累或站立后有较重腰困感。体检：心肺（-）。双肾无叩压痛。胸部X线片示：肺纹增重、粗乱，左上肺有1 cm直径钙化灶，左侧膈有幕状突起。肝胆B超同上述。右肾下极有1.5 cm小囊肿。PPD（++）。3次尿高速离心沉淀涂片及培养均（-）。征得患者同意，用R+H口服治疗。监测转氨酶无异常变化。治疗1个月后，测尿素氮8.3 mmol/L、肌酐170 μmol/L。继续治疗1年，多次测尿素氮均在5 mmol/L以下，而肌酐长期在60～80 μmol/L。最后诊断肾结核。

2 讨论

近年来，各种结核的发病呈现年轻化的特点[1]。据统计，全球每年有近千万人感染结核杆菌，而肾结核约占8%～20%[2]。而许多医生对泌尿系统结核这一常见病缺乏应有的认识[3，4]。随着生活水平的提高、医疗条件的改善及抗菌素普遍使用对结核菌的影响，典型结核症状少见。因此结核病、尤其肺外结核误诊是常见的。肾结核被误诊，若不被当成肾小球肾炎或肾病给予激素治疗，只当成细菌感染治疗，后果并不很严重，不会立即给患者生命造成威胁，长期发展的必然后果是肾功能损害带来的尿毒症。若是误诊为肾小球肾炎或是肾病给予激素+环磷酰胺治疗，由于激素和环磷酰胺的免疫抑制作用，就等于让患者对结核杆菌完全撤除抵抗力，听凭结核杆菌肆无忌惮地发展。肾脏和身体其他存在结核杆菌的地方迅猛地被破坏，甚至导致广泛的播散，患者生命即将终止。本组4例中，2例误诊为慢性肾小球肾炎，2例误诊为慢性肾盂肾炎。死亡1例。误治的后果是严重的。现将误诊体会简述如下。

尿检结果：3例都可见白细胞的多少有快速的变化，而且尿中白细胞的多少并不和蛋白的多少相一致。肾小球肾炎是肾小球囊的免疫性炎症，由于肾小球囊的炎症降低了囊的致密度，血浆蛋白和红白细胞漏入肾小管出现于尿中。尿中蛋白和红白细胞的多少，基本上取决于肾小球囊的漏出能力。而肾小球囊漏出量的多少只应随着免疫性炎症的激烈程度而改变，漏出量波动一般应是缓慢的，细胞的漏出量基本上应与蛋白的漏出量相平行，也就是细胞漏出多时肾小球囊的孔洞也大，蛋白漏出也必然多。若是猛然出现大量白细胞尿或脓尿，而尿中蛋白不相应平行的增多，提示白细胞的增加可能是小脓肿破溃造成的，肾的病变以细菌性炎症的可能性较大。这种化验表现绝不会出现在肾小球肾炎和肾病患者尿中，只会出现在肾有细菌感染的患者尿中。在临床对应用抗感染治疗效果不佳和反复出现脓尿者，应警惕肾结核的存在[5]。

肾小球肾炎常常有腰痛，基本上是持续的轻微的隐痛或胀痛。是由于肾包膜受肾实质肿胀扩张引起。一般少见尖锐剧烈的疼痛，也不应出现强烈的肾区叩击痛。若发现很显著的腰痛和肾区叩击痛，尤其是出现在大量白细胞尿（或脓尿）之前，大量脓尿出现后腰痛和肾区叩击痛自行缓解，高度提示肾脏有脓肿发生。若是在腰痛严重时做肾脏B超检查，应能发现脓肿影像。在“肾小球肾炎”用激素治疗过程中出现剧烈腰痛，继以脓尿（或白细胞尿）之后腰痛缓解，高度提示肾脏是细菌性炎症，若没有一般细菌感染容易出现的发热，尤其以结核性的可能性大。

多数肾小球肾炎是免疫介导性炎症疾病[6]，也就是全身性的，只要有相应的免疫介质入血到达肾，引起的免疫反应就是显著的，必然产生显著的肾小球肾炎急性发作的临床表现。这很少被患者或家属忽视。而一次急性肾小球肾炎造成的损害，人体是可以修复的，不会造成肾功能衰竭的后果。只有多次损害发作，才可能造成肾功能衰竭。所以，没有急性肾小球肾炎病史和一次以上相同症状急性复发的肾脏病，不应轻易地诊断为慢性肾小球肾炎肾功能衰竭。

肾结核绝大多数均是血行播散的结果[7]，因而不可能不损害到其他器官。在身体全面检查时，必然会看到某些器官有患过或正患结核的征象。本组4例有关发现为：肺纹增重（例4），叶间裂影（例3），肺野有小片状阴影（例1）钙化影（例3），胸腔小量积液（例1），胸膜增厚（例1），膈有幕状突起（例1）。肝B超见光点增粗（例2），胆囊壁增厚及泥沙样结石（例1）。B超见肾有小囊肿（例1），肾盂积水（例1）。PPD试验3例（+）1例（-）。这些发现不是单纯性肾小球肾炎应有的，提示病因是结核或合并结核病的可能性。PPD（+）虽然不符合活动性结核病现在认为的诊断阳性度，由于患者免疫反应能力本来就有差异，患者又都是在激素应用后检测，分析时也应考虑到激素对PPD试验的影响。

由于肾结核也是一种特殊的“肾盂肾炎”，是由结核杆菌引起的肾盂肾炎[8]，在临床检验上和肾盂肾炎无异；但是，由于结核的临床过程隐匿，不会出现其他细菌感染时那样的急重临床表现，没有发热尿频尿急尿痛的临床过程，多数患者说不出发病的准确时间。在初期诊治时可能被当成其他细菌感染造成的肾盂肾炎治疗，在现在强力抗菌素应用下，治疗也能取得临床症状暂时好转的效果；但是由于所有抗菌素对结核杆菌都只有抑制作用，因而频繁复发就成了必然。在临床上对尿路感染反复发作、久治不愈的患者应想到结核的可能[9，10]。

[参考文献]

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[9] 刘苔，姚媛，马荣炜，等. 石家庄地区武警部队战士结核性胸膜炎患病情况调查分析[J]. 临床误诊误治，2009，25（5）：82-83.

[10] 王英. 肾结核1例误诊分析[J]. 中国老年保健医学，2012，10（6）：78.

（收稿日期：2013-04-16）