可逆性脑血管收缩综合征2例观察和护理

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0296-01

可逆性脑血管收缩综合征（Reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS）是一组少见的临床综合征。1988年由Call和Fleming首次报告，至今全世界各地已有200例左右的文献报道「1。该病多好发于20-50岁中青年女性患者，平均发病年龄45岁左右，常在产后或者服用血管活性药物后等诱因下发作。雷击样头痛是RCVS最具典型特征的临床表现，影像学上则表现为颅内前、后循环中等程度的血管节段性、多灶性狭窄，通常于发病后4～12周恢复正常。此病通过早期诊断和治疗，绝大多数患者的症状、体征、神经影像学检查能够完全恢复。但是RCVS的血管收缩严重时可导致不可逆的神经功能缺损症状，因此早期识别和治疗非常重要。2011年1月到2012年9月，本院神经内科收治2例RCVS患者，现将病情观察和护理情况报告如下，以提高对该病护理的认识。

1.临床资料

病例1「2：患者女性，54岁，因“反复发作雷击样头痛3天”于2011年1月21日入院，患者入院前3d在淋浴时突然出现雷击样头痛，反复发作，每次持续数小时不等。入院查体：体温 36.0℃，脉搏 68次/分，呼吸18次/分，血压144/85mmHg，神经系统查体未见明确的定位体征。入院后查头部CTA提示多发颅内血管节段性狭窄，经使用钙拮抗剂治疗后患者症状好转出院，1月后复查CTA多发血管狭窄已不明显。

病例2：患者女性，27岁，患者因“停经10月”入外院。在外院行剖宫产手术，术后第二天患者出现剧烈头痛伴右侧肢体无力，遂于2012年4月22日由外院转入我院神经内科。追问病史，患者怀孕6个月左右发作性头痛一次，持续数分钟好转，怀孕8个月时出现发作性头痛伴右侧上肢麻木无力，症状持续大约10分钟左右自行缓解，患者未予在意。患者在外院手术过程顺利，新生儿健康。患者入我院时头痛剧烈，持续喊叫，伴右侧肢体麻木无力，并出现双眼视物模糊。入院查体：体温 37.4℃，脉搏 124次/分，呼吸 20次/分，血压 195/124mmHg。完善头颅MRI+MRA提示：左侧额叶急性梗塞灶，左侧大脑中动脉多发节段性血管狭窄。入院第2日患者出现间断意识丧失，牙关紧闭，四肢强直，持续3-4min缓解，每天发作4-5次，第3日夜间患者出现浅昏迷，随之出现呼吸衰竭，予患者气管切开，呼吸支持支持及积极抢救治疗后，患者于第5日病情开始逐渐好转，意识恢复，但仍有头痛及右侧肢体乏力。2周后患者好转出院，但遗留有右侧上肢活动不灵活，1月后患者入院复查MRA未见确切血管狭窄，期间曾出现一次短暂头痛。3月后电话随访患者诉未再出现头痛，右侧上肢活动较前稍好转。

2.RCVS的护理

头痛是RCVS最重要的临床表现之一，轻症的RCVS仅出现头痛，仅对症治疗后即能缓解。而部分RCVS除表现为头痛外，因严重的血管收缩还可造成严重的神经功能缺损，如：肢体瘫痪，视力障碍，蛛网膜下腔出血，严重的脑水肿，甚至意识障碍。因此必须密切观察病情，依据患者的病情，采取不同的护理措施。

2.1 一般处理：

重症患者以及轻症患者头痛发作期间，要保持病房安静，嘱患者平卧，重症患者可予头部物理降温，保护脑组织以及鼻导管持续吸氧，氧流量3～4 L/min。

2.2 密切观察病情

对轻症的患者，注意观察患者病情，如实记录头痛发作情况、持续时间、有无逐渐加重或减轻等，以利于医生评估患者病情变化；对重症的患者，需对患者意识进行动态观察，观察患者的表情与姿势，通过语言刺激，定时唤醒患者做简单的对话，昏迷患者需每30分钟记录1次意识状况。意识状态是判断病情及预后的重要指标，要注意判断患者的意识程度、精神状态及辨识力。此处还需熟知颅内压增高、脑梗死、脑出血等并发症的临床特征，发现异常情况及时通知医生处理。特别是颅内高压脑疝形成，要注意观察瞳孔，当发现瞳孔缩小或进行性扩大或双侧不等大，对光反应迟钝，提示脑水肿并发脑疝形成可能。而对生命体征的观察，如出现呼吸慢、脉搏慢、血压高，往往也提示脑疝形成。患者肢体功能障碍程度与病情轻重有直接关系，如随着病程中出现突发肢体偏瘫或开始进展性偏瘫，多提示血管痉挛重，有合并脑出血或脑梗死可能。

2.3 血压的管理

轻症的患者血压一般不受影响，仅在头痛发作时短暂升高，可予严密观察。重症患者因病情较重，可出现持续性的血压应激性升高，可导致血管源性脑水肿，这也是疾病加重的重要因素。因此对重症患者来说，血压的监测和管理对于治疗是重要的环节。治疗上可首选钙离子拮抗剂控制血压，但需密切观察患者对降压药物的反应，做到平稳降压，防止血压过低引起脑血流灌注不足而加重脑缺血、脑水肿。

2.4 气管切开术后护理

第二例患者病情重，出现意识改变，呼吸困难，故要保证呼吸道通畅，必要时行气管切开。气管切开术是保证重症患者有效通气所采取的抢救措施，能够有效的清除气道内的分泌物，保持呼吸道通畅。加强口腔护理，及时清除口腔内的异物和分泌物，有助于减小痰液和痰痂，防止致病菌的繁殖和肺部感染。鼻饲和鼻饲后1―2h稍稍抬高床头，以免胃内容物反流呛咳和误吸。妥善固定套管，松紧以可容一指为宜，防止脱管，每6小时对套管进行消毒。适时有效吸痰，合理湿化气道。

2.5 预防癫痫

在第二个病例中，患者出现间断意识丧失，牙关紧闭，四肢强直，考虑并发癫痫。早期发现、积极治疗与预防、及时抢救是成功治疗的关键。可适当使用镇静及抗癫药物，如静注安定，可镇静、松弛肌肉及抗惊厥。须积极预防舌咬伤、意外摔伤等并发症，床边备包有纱块的压舌板，防止抽搐时咬伤舌头；上床栏，防抽搐时堕床。保持病房安静，减少探视，护理操作时动作轻柔。

2.6 注意维持营养

对轻症患者可以自主进食；重症患者，特别是产后患者需要维持足量营养。本文第二例患者合并低白蛋白血症，予20%白蛋白50 ml ivgtt qd。直至血白蛋白恢复至正常。注意静滴前测体温，低于37.5℃才能输人，输入过程中要观察患者是否有不良反应，如发热、寒战等。

2.7 心理护理

尽管该病发病急骤，头痛严重，但绝大部分患者预后良好，不遗留后遗症。因此，可告知患者该病的预后，消除患者的紧张、焦虑情绪，树立战胜疾病的信心，要关心、理解、尊重患者，避免采用强制性措施等可能性损害患者自尊心的行为。指导患者避免劳累、情绪激动、精神紧张、睡眠不足等因素。

3.出院指导

指导患者尽量避免诱发因素，重症患者积极康复锻炼，并嘱患者定期复查，若再发严重头痛，应尽早就医。

参考文献：

[1] 倪俊，崔丽英.可逆性脑血管收缩综合征：一例报告并文献分析[J].中国现代神经疾病杂志，2009，9（1）：31―34.

[2] 冯芹，陈纯等.可逆性脑血管收缩综合征一例[J].中华神经科杂志，2012，45：446-447.