高龄脊柱结核的诊断和治疗进展

【关键词】 高龄脊柱结核；影像学检查；治疗原则

文章编号：1003-1383(2008)06-0748-04中图分

类号：R 529.205文献标识码：A

近年来，随着人口流动性的增大及人口老龄化，结核病的发病率正逐渐上升，尤为中青年患者中的结核病在高龄人群中有增多的趋势。全国第一次肺结核病患病率流行情况调查表明，65～69岁组肺结核的患病率相当于0～14岁组的2～3倍，而痰涂阳率相当于15～19岁组的2～15倍［1］。结核的肺外表现以脊柱结核最为多见。高龄脊柱结核的临床表现和治疗手段与青壮年有不尽相同的地方，在化疗的基础上积极的外科治疗可缩短治疗周期，减少高龄患者常见的术后并发症，已成为高龄脊柱结核治疗的趋势［2～5］。

高龄脊柱结核的临床表现及阳性体征

高龄脊柱结核起病较缓慢，全身症状隐蔽，由于高龄脊柱结核患者发病缓慢,症状较隐蔽,大多数在病变早期不易被发现［6］。主要以局部疼痛和脊柱活动受限为主要表现,较少出现发热、盗汗及脊柱后凸畸形等青少年脊柱结核的典型临床表现,这多与高龄患者全身反应性较差有关,除表现为全身结核中毒症状较轻外,因结核杆菌在椎体内为均匀性播散,在高龄脊柱结核患者骨组织修复再生能力差且骨质疏松的基础上,全椎体结核的骨质破坏易造成椎体的水平压缩,故较少出现青少年椎体前部结核所形成的脊柱后凸畸形。病人可有低热、倦怠、盗汗、食欲减退和消瘦等。

症状与体征不尽相符，高龄脊柱结核主要症状为疼痛，疼痛的程度和体征不相符，疼痛在相应的脊神经支配部位发作，而不是病变脊柱部位表现，多数患者虽疼痛剧烈，但体征不明显［7］，故老年脊柱结核的脊髓神经损伤定位体征多不明显。张光铂［8］认为腰背僵硬是脊柱结核体征中最基本的也是最早的阳性体征，是结核病变周围肌肉紧张以减少局部活动的一种保护作用。在高龄患者中，由于平时的慢性疼痛发生的比例较大，有报道65岁以上的高龄患者约一半有腰背部疼痛，合并有局部活动受限，常掩盖了脊柱结核的临床表现。到出现不完全截瘫表现或后凸畸形时才想到结核病变，治疗上已是困难重重。在高龄患者中常见的椎体肿瘤引起疼痛多为进行性加重，以夜间痛为主，少伴有低热疲乏等结核全身症状，这可作为两者鉴别的主要依据之一。目前诊断与鉴别诊断主要靠影像学检查，X线平片仍是脊柱结核诊断基础，是临床最常用和首选的检查方法。但早期的脊柱结核病变在X线平片上往往不能发现，容易漏诊。X线平片结合CT扫描检查，能够全面地反映脊柱的病理变化，满足临床的诊断和治疗要求。MRI能够发现脊柱结核早期轻微的骨质破坏 ，进一步了解椎管内侵犯及脊髓受累情况，是脊柱结核诊断的重要补充。核素扫描及穿刺活检可作为重要的补充。

脊柱结核影像学检查临床诊断及其鉴别

1.X线表现 X线平片可了解椎体的整体的情况及周围软组织的改变及脊柱的后凸畸形等。是目前诊断结核最常用及首选检查方法。脊柱结核以腰椎最多见，其次为胸椎和颈椎。多数病例累及多个椎体，其中以两个椎体受累为主。由于X线平片密度分辨率不高，一般在8周后才有阳性表现。加之有组织器官的重叠和伪影的干扰，对于早期细微的病变的显示有一定的难度。椎间隙变窄是椎体结核早期X线改变的重要征象之一，但需要和椎体肿瘤及椎间盘炎相鉴别。椎体肿瘤以转移瘤多见，早期侵犯椎弓根处，很少以椎间盘变窄为主要表现，椎间盘炎则为上下邻近椎体的前方有规则破坏，终板不规则及终板下骨质疏松，这些改变一般在发病后4～6周出现。但其有局部剧烈疼痛及血沉明显增快可资鉴别。Wholey 等测定正常人颈椎椎前组织阴影在7～10 mm以内，而颈椎结核椎前阴影多大于15 mm。胸腰椎正侧位片椎旁有阴影，需认清其前方与之重叠的内脏器官，如有钙化则为椎旁脓肿强有力的证据。腰大肌脓肿钙化率达60%。张锐［9］总结了207例脊柱结核的X线平片，认为椎体骨质破坏、椎间隙变窄表现结合临床90%的病人可获得临床诊断。同时有75％的患者进行CT或MRI检查以获得确诊。但在发病之初的3～6个月内，X线检查难于发现颈胸椎、腰骶椎及椎弓根或椎管内等处的小的结核病灶，易被漏诊。高龄患者易被误诊，原因可能是城结核的发病率低，临床医师对脊柱结核的观念淡薄，或将疼痛归于高龄患者中常见的退行性变，而未对可疑病例行进一步的检查。

2.CT检查 CT能清楚地显示结核早期细微的椎体和附件的骨破坏、类型、椎旁脓肿及钙化等，优于X线平片检查。骨质破坏表现为斑片状或洞穴状［10］，其内可见多个小死骨。这种“碎裂”型椎体破坏，被认为是脊柱结核的特征，具有诊断意义。而椎旁脓肿中60%伴有钙化，具有诊断意义。高龄患者中脊柱转移瘤较常见，约占骨转移的90%，转移瘤常侵犯多个椎体及附件，椎体破坏多呈跳跃性。脊柱结核特别要与溶骨性转移瘤相鉴别，后者骨质破坏区欠清楚，少有死骨，椎间隙正常，椎旁肿块局限且无钙化影。传统观念认为肿瘤多为单椎体破坏，椎间隙正常。而单椎体结核作为一种非典型脊柱结核，约1.6%仅有一个椎体破坏，上下椎间隙正常，具有病程短，血沉低的特点。CT显示多为侵蚀、溶解性改变，可伴有增生、硬化或死骨，椎弓均正常，此点可与椎体肿瘤相鉴别。Nene等［11］统计了77例单椎体病变患者，其中椎间盘正常者32例，破坏者45例，认为椎间盘正常者年轻，椎间盘破坏与否与病变程度有关。李亮［10］认为单椎体结核为脊柱结核的早期形式。早期诊断及治疗可获较好疗效，延误诊断则可能变为多椎体破坏。

3.MRI检查 对椎体中心型、边缘型和附件型的骨质破坏，在早期均能很好的显示。对于骨膜下型结核和椎旁寒性脓肿的显示，MRI较X线平片和CT为好，可清楚地显示其大小形态范围以及周围组织和器官的挤压。MRI对水分含量和蛋白含量多少极为敏感，在病变早期可发现其他检查所不发现的病变［12］。Danchaivijitr［13］通过对65例X线正常而临床怀疑脊柱结核的患者进行MRI检查，发现60例存在结核性破坏，提出MRI可比常规方法提前4～6个月发现结核病变。李威等［14］发现高龄脊柱结核椎旁脓肿，在X线片及CT影像上有时显示不清，而MRI检查则容易显示小的脓肿，即使是很小的脓肿也是支持脊柱结核的有利证据，尤其与椎体转移瘤进行鉴别。对于不典型脊柱结核如单个椎体受累、两个相邻椎体受累而椎间盘保留的病例，易被误为肿瘤，应及时做活检。

4.核素扫描及穿刺活检 核素扫描及穿刺活检在诊断脊柱结核时使用较少，因为骨关节结核显像无特异性，影像表现多为放射性异常浓聚，伴有骨坏死时可见放射性缺损，在进行.131I白细胞显像检查时放射性浓聚有如化脓性感染明显，这可能有助于脊柱结核与化脓性脊柱炎区别。另外CT引导下穿刺活检术有手术操作简单，局麻下即可进行，一般在基层医院无MRI检查的条件下使用，可对可疑病例穿刺活检。术中可抽出大部分液体，起到治疗的目的。Hadjipavlou AG［15］总结了68例CT引导下经皮椎弓根穿刺活检病例，其中有64例有阳性发现，其余4例考虑为穿刺技术上的缺陷所致，而并发症几乎没有。穿刺液的细菌培养和药敏试验则对化疗药物的选择有着指导意义。因此核素扫描及穿刺活检对于高龄患者不失为一项较好的鉴别诊断的手段。

高龄脊柱结核治疗的根本方法和新进展

全身抗结核治疗是脊柱结核治疗的根本治疗方法，应贯穿整个治疗过程，由于高龄患者体内含水量减少，肝肾功能有所降低，使药物半衰期延长，清除率较慢，易使药物在体内蓄积。加上患者血浆白蛋白偏低，游离药物浓度偏高，易发生毒副作用，故药物用量应减少［1］。有条件者可作药物浓度监测，指导用药治疗。如利平300 mg/d，异烟肼200 mg/d，乙胺丁醇0.75 mg/d,吡嗪酰胺1.0 mg/d。有多种合并症是高龄患者的最主要特点。糖尿病患者因其身体抵抗力下降，结核病的患病率高于普通人群4～8倍［16］。糖尿病合并结核的抗结核治疗，很大程度取决于血糖控制，若血糖稳定，则病灶易愈合［17］。高龄结核病患者多消瘦，对胰岛素敏感，易发生抵血糖，所以术前使用胰岛素时，将血糖控制在7.9～11.1 mmol/L范围内，不宜使血糖过低。在高龄脊柱结核患者中，其原发病灶肺结核多呈活动性，应注意肺部结核的治疗。查呼吸功能在正常范围方可手术。骨质疏松在高龄患者中常见，加上长期活动限制，亦可使病情加重，术前要仔细阅片，明确术中椎体能否承受螺钉固定。重手术、轻药物治疗是脊柱结核治疗的一个老问题。而外科治疗仅为治疗过程中某一阶段的辅助疗法。

经皮穿刺置管引流术是局部化疗的理想途径，介入途径可使抗结核药物直接作用于病灶，病灶内药物高浓度，减少了药物的副作用，对高龄脊柱患者来说无疑是提高药效的理想方式。约70%～80%的脊柱结核病例形成椎旁脓肿。高庆勇［18］在47例患者中采用化疗加CT或B超引导下椎旁脓肿穿刺置管引流治疗，85%获得治愈。Dinc［19］在CT和B超引导下采用经皮穿刺置管引流结核脓肿，疗效满意。张西峰［20］报道78例开放病灶清除术（未置引流管）及36例经皮病灶清除局部置管化疗的病例，发现开放病灶清除术的复发率为15.4%，而经皮病灶清除术的复发率为5%，认为充分的引流、局部较高的药物浓度，行病灶大范围的清除对病人愈后无明显差异。秦世炳等［21］报告112例脊柱结核经小切口单纯脓肿清除术治疗脊柱结核的效果，认为其较全麻下大手术损伤小，同时可清除置管穿刺抽脓中无法清除的肉芽组织及小块死骨，有效减少病灶中残留的细菌数，治愈率达90%。内窥镜技术的快速发展为脊柱结核病灶清除开辟了新的途径，Kapoor等［22］报道应用影像辅助胸腔镜治疗脊柱结核16例，优良率达90%。有作者借腹腔镜为腰椎结核并腰大肌脓肿的患者实施了病灶清除术，取得了满意疗效［23］。与常规开胸手术相比，胸腔镜手术更易显露胸腔，可安全有效地用于T2～T12脊柱结核的诊断和治疗。但内窥镜亦有不足之处：一是需特殊器械，手术时间长；二是受手术通道与器械的限制，无法完成复杂的椎体切除与内固定术。在正规的化疗前提下，有限手术治疗正成为目前发展的主要目标，尤其对老年病人的治疗，其优点为疗程短、痛苦小、安全。内固定的应用是脊柱结核外科治疗的新进展，无论是脊柱结核的渗出期、增殖期还是坏死期，内固定的应用均是安全有效的。Benil等［24］应用前后路装置治疗脊柱结核均取得了较好的后凸畸形矫正率和骨性融合。内固定的应用可以有效地促进结核的控制及植骨融合，矫正后凸畸形，缩短治疗周期，促进结核静止和治愈，降低长期卧床制动的并发症，提高患者的生活质量，促进患者的康复［25］。但内固定的应用无疑将牺牲脊柱的节段运动，而且将或多或少地导致邻近节段的退变，因此要严格掌握内固定应用的适应证［26］。内固定的适应证有：①脊柱结核已造成严重的椎体破坏和塌陷，在病灶切除后必须以植骨来修复骨缺损恢复椎体高度者。②病灶切除后对脊柱稳定性有明显破坏者。③椎体后凸畸形需要矫正者。术前根据具病情选取手术方式，前路内固定主要应用于需要进行前路手术清除病灶且植骨融合的病例，一般椎体破坏不超过3个；后路内固定多应用于脊柱后结核等，可以通过后路手术完成病灶清除的病例；对于多个椎体破坏或腰骶部结核，前路内固定有困难者可先行后路内固定 ，再进行前路手术［27］。近年来人们认识到脊柱稳定性的维护与重建是决定脊柱结核远期疗效的关键，也是防止脊柱结核复发的重要因素［28］。④治疗方式的选择应视病人情况而定，老年患者因其恢复能力差，但在全身情况允许，而又合并后凸畸形或截瘫时，应争取积极手术治疗。手术治疗应视为化疗的辅助治疗。术后应服用促进骨生长、抑制骨吸收的药物及良好的生活方式（均衡的饮食，适当的运动），将有助于促进移植骨的愈合［29］。

综上所述，高龄脊柱结核患者的诊断，由于起病缓慢，发病隐匿，更多的临床医生更倾向于直接行CT 或MRI检查，在临床症状和体征不十分典型的时候更是如此。这在高龄患者本来经济就不十分宽裕的情况下又加重了患者的经济负担。在治疗时因高龄脊柱结核患者又不同程度合并有其他系统的疾病，医生又不愿意冒出现医疗纠纷的风险，在选择治疗方式时更愿意采用创伤小而风险相对较低微创治疗和内固定治疗方案，这类新技术虽已经取得一定的疗效，但远期效果仍需进一步观察和证实，且费用较高。这种新的倾向和趋势需进一步的权衡和关注。

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(收稿日期：2008-10-13 修回日期：2008-11-28)