盆腔子宫内膜异位症手术治疗176例

136100吉林省公主岭市中心医院妇产科

关键词 盆腔 子宫内膜异位症 手术

资料与方法

2000年1月～2007年12月住院手术的盆腔子宫内膜异位症176例，占同期妇科手术的11.6%。发病年龄20～55（平均34.5）岁，其中26～45岁108例（61.4%）；未婚12例（6.8%），已婚未育58例（32.9%），已育102例（57.9%）。人流60例（34.0%），剖宫产15例（8.5%），上环12例（6.8%），宫外孕6例（3.5%），其他手术23例（6.2%），共有手术史221例（59.6%）。临床表现痛经及痛205（55.4%），不育124例（34.0%），月经失调45例（25.6%），子宫增大56例（31.8%），盆腔结节47例（26.7%），合并肌腺症33例（18.7%），合并肌瘤19例（10.8%）。子宫内膜异位症以卵巢巧克力囊肿为主，共147例（83.5%），其中单侧为68例，双侧为108例；囊肿一般为5～10cm大小，其他为子宫浆膜面、输卵管、各韧带、腹膜、直肠、膀胱处的子宫内膜异位病灶。按1985年美国生育协会拟订的子宫内膜异位症分期法分期[1]：本组176例中，Ⅰ期为10例（5.7%），Ⅱ期27例（15.3%），Ⅲ期78例（44.3%），Ⅳ期61例（34.7%）。

手术方式：保留性手术118例（67%），半保留性手术10例（5.7%），根治性手术48例（27.3%）。至2007年12月共随访82例，外地病例失访。保留性手术随访56例，除外未婚、绝经、已生育且有避孕措施者40例，术后妊娠68例（38.6%）。5年共计复发29例（16.4%）。半保守性手术随访22例，复发1例（4.5%）。术后出现更年期综合征4例（22.7%）。根治性手术随访24例，术后出现更年期综合征12例（50%），无复发者。根治性手术与半保守性手术出现的更年期综合征二者差异有显著性（P

讨 论

子宫内膜异位症的特点为痛经，多为继发性。以往无痛经，而是从某一个时期出现痛经。其可发生在月经前，月经时及月经后。有时痛经较重，需要卧床休息或用药物止痛。月经过后疼痛消逝，常是进行性的痛经加重。这很可能是前列腺素、激肽和其他肽类物质引起的疼痛或触痛。根据天津、上海两地报道，原发性不孕占41.5%～43.3%，继发性不孕占46.6%～47.3%。不孕与内膜异位症的因果关系尚有争论。盆腔内膜异位症可引起输卵管周围粘连，影响卵母细胞捡拾或导致管腔堵塞。或因卵巢病变影响排卵的正常进行而造成不孕。月经无闭止时期，可造成子宫内膜异位的机会。子宫直肠窝及直肠附近子宫内膜异位症的典型症状是在月经前期或月经后，患者感到粪便通过直肠时疼痛难忍等。

正常情况下，子宫内膜覆盖于子宫体腔面，如因某种因素，使子宫内膜在身体其他部位生长即可成为子宫内膜异位症。这种异位的内膜在组织学上不但有内膜的腺体，且有内膜间质围绕；在功能上随雌激素水平而有明显变化，即随月经周期而变化，但仅有部分受孕激素影响，能产生少量“月经”而引起种种临床现象。患者如受孕，异位内膜可有蜕膜样改变。这种异位内膜虽在其他组织或器官内生长，但有别于恶性肿瘤的浸润。本病发生的高峰在30～40岁。子宫内膜异位症的实际发生率远较临床所见为多。如在因妇科其他病行剖腹探查时即对切除的子宫附件标本仔细作病理检查，可发现约20%～25%患者有异位的子宫内膜。

子宫内膜异位症的发生率不断升高与医源性播散有一定关系[1，2]。正确处理各类妇产科手术，特别是人流术中不能负压过大。

近年，随着剖宫产率不断上升，剖宫产术后并发子宫内膜异位症的病例也渐增多。因此，强调严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率以减少子宫内膜异位症的发生。我国妇女上环避孕较多，常合并月经过多，引起经血倒流，而且宫内节育器常引起炎症，由此而产生免疫学反应，易发生子宫内膜异位症。本病好发生于生育年龄，手术对治愈疾病，促进生育疗效较好。尤其对纤维化粘连紧密，病灶较大的重症患者、较大卵巢巧克力囊肿、药物治疗失败病例，手术治疗仍为重要的方法。手术的方式按病变部位、范围及对生育要求而异。保守性手术主要用于生育的患者，切除病灶，保留子宫及附件，至少保留一侧附件。成功率与病灶的严重程度成反比[3]。行保守性治疗手术者平均年龄29岁，术后妊娠率为57.6%，术后1年妊娠率为50%（22/38）。如术后即应用药物治疗，抑制排卵，将会降低术后1年内的受孕率[4]。本组5年随访总复发率27.4%，其中1年复发病例约占1/3（9/29）。复发的病例大部分为巧克力囊肿剥出术，术中囊壁破裂，与是否剥离彻底有关。如保守性手术较彻底，且又迫切希望妊娠者，术后可不考虑药物治疗。如手术不彻底又希望妊娠者，术后短期用药3个月。不希望妊娠者，术后应用药物治疗一段时间较好。半保守性手术适于有生育要求或病情需要切除子宫而年龄较轻者、保守治疗失败者；药物治疗无效者尽可能行半保守性手术，即切除子宫及病灶，保留正常卵巢组织，以免术后出现更年期综合征。

术后出现更年期综合征占22.2%。按子宫内膜细胞种植学说的理论，切除子宫提示去除了具有活力的子宫内膜细胞种植的来源，可减少复发[5]。半保守性手术复发率本组仅为4.5%，与保守性手术复发率相比有明显降低。根治性手术适用于年龄较大、病情严重者，或者保守性手术失败复发，药物治疗无效者。根治性手术即切除子宫，双侧卵巢及所有病灶。

参考文献

1 乐杰.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2001:390-420.

2 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999:1314-1320.

3 沙玉成,颜士杰.子宫内膜异位症保留功能性手术.中国实用妇科与产科杂志,1999,15(5):269-270.

4 熊炬,黎培毅,毕世.子宫内膜异位症合并不孕症手术治疗疗效分析.实用妇产科杂志,1999,15(3):150-152.

5 张绍芬.附件非赘生性包块的临床处理.中国实用妇科与产科杂志,2001,17(8):457-459.