钛钢板内固定治疗跟骨关节内骨折体会

摘要：目的 探讨跟骨钛钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。方法 对36例（40足）闭合性跟骨关节内骨折行切开复位钛钢板内固定治疗。结果 所有病例平均随访10（8～15）个月，骨折均愈合。根据Margland足部评分标准，疗效优23足，良12足，可3足，差2足。无1例出现伤口皮瓣坏死及伤口感染。结论 对于粉碎性跟骨骨折患者，跟骨钛钢板内固定是一种固定可靠，安全有效的方法之一。

关键词：跟骨关节内骨折；跟骨钛钢板；内固定

跟骨骨折多为高能量损伤导致的粉碎性骨折，常累及距下关节，传统的闭合手法复位或克氏针撬拨复位外固定治疗效果欠佳，常后遗行走疼痛，扁平足和足部背伸受限。我科自2009年10月～2012年12月使用跟骨钛钢板治疗粉碎性跟骨骨折36例（40足），获得较好疗效。

1资料与方法

1.1一般资料 本组患者36例（40足）皆为闭合性跟骨骨折，男26例，女10例；年龄24～61岁，平均年龄44.5岁。受伤原因：高处坠落伤30例，车祸伤4例，重物压砸伤2例，损伤侧别，左18例，右14例，双侧跟骨骨折4例。根据患者的跟骨正，侧，轴位X片，按Sanders分型，II型7足，III 22足，IV型11足。伤后至手术时间为7～12 d，平均8d。

1.2方法 患者入院后，常规患足抬高制动，局部冰敷，及时使用脱水剂，待患足皮纹明显后进行手术治疗。手术采用椎管内阻滞麻醉，单足采用健侧卧位，双足采用俯卧位。均采用跟骨外侧切口，切开直至骨膜，注意伤口前端剥离显露腓肠皮神经，在骨膜下锐性剥离全厚皮瓣，使用3根克氏针分别钻入外踝距骨骰辅助显露，掀开爆开的跟骨外侧壁，显露塌陷的距下关节，使用克氏针牵引的同时内翻跟骨暴露关节面，直视下用小号剥离器插入将坍陷的关节面抬起复位，尽量恢复前中后关节面解剖复位，加大牵引，双手掌对向挤按跟骨内外侧面，恢复跟骨的长度，高度，宽度，将外侧壁骨块放回以支撑关节面骨块，用克氏针临时或用1枚皮质骨螺钉将关节面骨块固定到相对恒定的载距突骨折块上，若无法维持关节面骨块，取自侧髂骨植骨，用粗克氏针自足跟部钻入距骨维持复位，选择合适的钛钢板适当塑形固定，尽量做到三点固定[1]。常规放置橡皮片，间断褥式全层缝合切口。

1.3术后处理 术后常规制动，冰敷，加压包扎，24～48 h内拔除引流橡皮片，3 w拆线。早期鼓励患者主动足趾及轻柔踝关节屈伸环转等锻炼，待伤口干燥后加大踝关节活动范围，建议其行足底滚筒训练，术后1月非负重下地活动逐渐加强，术后2～3月根据骨折愈合情况完全负重。

2结果

本组36例平均随访10个月。骨折全部愈合，术后无1例出现腓肠神经损伤症状，伤口感染及行走时疼痛。2足切口转折处伤口边缘皮肤浅层坏死，经换药生长愈合。1例拆线后患者搔抓伤口痂皮并泡脚致切口转折处出现渗液在外换药1w后伤口扩大返院，经换药生长愈合。疗效采用Maryland足部评分系统，疗效优23足，良12足，可3足，差2足，优良率87.5%。

3讨论

3.1跟骨关节内骨折手术时机，目前多数学者认为，足跟部皮肤肿胀消退，皮纹出现时是手术的理想时机，一般在伤后7～10 d。笔者经验局部冰敷，制动抬高，使用脱水药物能有效缩短等待手术时间。

3.2跟骨钛钢板治疗跟骨关节内骨折的术中技巧：①跟骨外侧切口适用各类跟骨骨折，能很好显露，距下关节及跟骰关节，注意切口L形转折处圆润，否则转折处皮肤极易坏死。②遵循无创原则：全层切开外侧皮瓣达跟骨骨膜，锐性剥离全厚皮瓣骨膜，禁用电刀电凝，使用3根克氏针分别钻入外踝距骨骰辅助显露，将皮瓣进行"不接触"牵开，防止皮肤损伤；在掀起皮瓣的过程中注意将皮瓣边缘全层间断缝合，以防止皮肤与皮下组织分离[2]。③复位时参照校陌平等[3]经验，复位以内侧载距突骨块为中心进行后关节面复位，复位好关节面骨块后用直径1.5 mm克氏针临时或用1枚皮质骨螺钉固定到相对恒定的载距突骨折块上。复位满意后用粗克氏针自足跟粗隆处钻入距骨维持复位，④植骨问题，塌陷的后关节面骨块复位后，其下方常出现骨缺损区，是否植骨存在争议[4]。有学者[5]认为如果内固定牢固且骨折稳定，这个缺损或可以接受。主张不植骨者认为跟骨以骨松质为主，血运好，正常跟骨体中心也没有多少骨量，只是张力和压力骨小梁，跟骨以松质骨为主，骨折愈合能力强，无需植骨[6]。孙骏等[7]认为跟骨骨折术中给以解剖重建钢板的坚强固定，术后避免早期负重，可减少骨折再次移位；植骨并不优于不植骨，是否植骨可以根据医生的经验结合具体的病例进行选择。谭红略等[认为如缺损>2 cm3或关节面复位后的位置难以维持，需行植骨以防再次塌陷。本组仅2例植骨，术后均获骨性愈合，笔者认为可视术中情况选择性植骨，能不植骨尽量不要植骨。只有当术中钢板螺钉不能维持关节面复位的情况下予以植骨撑起关节面骨块维持复位。⑤重视术后伤处冰敷的作用，杨辉等[8]通过观察结果提示有无冰敷对切口并发症的发生无统计学差异，但术后冰敷有利于止血，控制切口肿胀，减轻切口压力，有利切口愈合。

参考文献：

[1]周军杰，俞光荣，曹成福，等.距下关节融合与跟骨丘部矫形术治疗严重跟骨骨折畸形愈合[J].中国修复重建外科杂志，2007，21：285-288.

[2]王炎，李公，潘痕，等.软组织评估及干预策略对预防跟骨骨折术后伤口并发症的临床意义[J].中华创伤骨科杂志，2012，14（8）：662.

[3]校陌平，李明，王邦荣.跟骨骨折的临床解剖学观察及应用[J].中国骨伤，2010，23（11）：814-817.

[4]韦盛旺，赵友明.跟骨骨折手术治疗的植骨现状[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2011，26（8）：767-768.

[5]Redfern DJ， Oliveira ML， Campbell JT， et al. A biomechanical comparison of locking and nonolocking plates for the fixation of calcaneal fractures.Foot Ankle Int，2006，27：196-201.

[6]草李海，彭义，曲家富，等.双跟骨骨折的手术治疗及疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，26（2）：186-187.

[7]孙骏，匡勇，谈文文，等.植骨在手术治疗跟骨关节内骨折中的作用[J].实用骨科杂志，2009，15（9）：675.

[8]杨辉，唐三元，李远辉，等.跟骨骨折内固定术后切口并发症初步分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2012 27（2）：171.编辑/肖慧