肾结核的诊断要点分析

摘要：目的 探讨肾结核的诊断要点。方法 对近年我院收治的69例肾结核患者的临床资料进行回顾性分析。结果 本研究包28例男性,41例女性。最常见症状依次为膀胱刺激征46例(66.7%),腰腹痛30例(43.5%),肉眼血尿29例(42.0%)。尿常规异常58例(85.5%);尿抗酸杆菌检查27例,阳性3例(11.1%)。超声、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、CT、M R I、膀胱镜检+活检的诊断率分别为63.2%(43/68)、46.9%(15/32)、85.7%(12/14)、64.3%(9/14)、90.9%(10/11)、10%(1/10)。结论 肾结核的早期诊断要求临床医师必须强化对该病的认识,同时需认真综合分析病史、临床表现、实验室和影像学检查结果。

关键词：肾结核;尿频;血尿;静脉肾盂造影

肾结核指肾脏受到特异性感染而发生的疾病，其在泌尿生殖系结核中占有重要地位，泌尿生殖系其他器官结核，大多继发于肾结核[1]。肾结核的病变过程隐匿、缓慢，一般很难早期诊断。对我院就诊并被确诊为肾结核78例患者资料进行回顾性分析,旨在探讨肾结核早期诊断要点、经验及延误诊治的原因，现报告如下。

1 临床资料

共纳入分析病例69例,女41例(59.4%),年龄13~65岁，平均年龄38.4岁;男28例(40.6%),年龄14~62岁，平均年龄36.8岁。来自农村病例40例(58.0%),城市病例29例(42.0%)。左侧35例,右侧29例,双侧5例。发病至确诊时间3d~14年，平均时间32.1个月,其中1年44例(63.8%),1~3年17例(24.6%),>3年8例(11.6%)。患者确诊时年龄段分布:20岁4例,21~30岁20例,31~40岁15例,41~50岁15例,51~60岁12例,>60岁3例;20~60岁共62例(86.9%)。详细采集、分析患者病史及辅助检查信息,进行回顾性综合分析研究。

2结果

69例患者中,无泌尿系症状,体检偶然发现6例(8.7%);同时具有尿频、尿急、尿痛15例(21.7%);具有尿频、尿急、尿痛任何一项症状46例(66.7%);腰腹痛30例(43.5%);肉眼血尿29例(42.0%);发热15例(21.7%);盗汗3例(4.3%)。伴有肾自截6例,膀胱挛缩8例,附睾结核4例,肾上腺结核2例，骨结核2例，子宫附件结核1例,肾7%);盗汗3例(4.3%)。伴有肾自截6例，膀胱挛缩8例，附睾结核4例，肾上腺结核2例，骨结核2例，子宫附件结核1例，肾周腰大肌脓肿1例，骶髂关节结核1例，颅内结核1例。病例记述中明确提到在外院误诊为结石10例，误诊为非特异性泌尿系感染13例,前列腺炎1例,肾肿瘤1例。儿童患者2例,患儿母亲均有肺结核病史。69例患者中,胸片提示存在肺结核20例(29.0%);尿常规镜检存在镜下血尿56例(81.2%),镜下血尿和/或脓尿58例(85.5%)。行尿抗酸杆菌检查27例,阳性3例(11.1%);ESR检查43例,阳性21例(48.8%);结核抗体检查29例,阳性24例(82.8%)。超声检查68例,明确提示考虑肾结核43例(63.2%);IVU检查32例,明确提示考虑肾结核15例(46.9%),病变肾脏未显影13例(40.6%),另3例仅提示存在肾积水;IVU检查未明确诊断的16例中,14例行逆行造影,12例明确提示考虑肾结核(85.7%);CT检查14例,明确提示考虑肾结核9例(64.3%);M RI检查11例,明确提示考虑肾结核10例(90.9%);膀胱镜+活检10例,仅1例(10%)病理检查证实为膀胱结核病变。

3讨论

相关研究显示[2]，肾结核中90%为原发感染结核菌经血行抵达肾脏所致。由于肺结核患者的结核杆菌会不断进入血液，很容易引起肾结核。因此当儿童患者出现尿路刺激征，且长期与患儿密切接触的近亲属有肺结核病史时，应注意患儿可能患有泌尿系结核。

相关研究表明[3]，肺结核患者中大约20%患有泌尿生殖系结核，泌尿系结核与生殖系结核有密切的关系。本组中4例患者在就诊时发现附睾呈不规则硬结,诊断为附睾结核,经进一步检查确诊为肾结核。生殖系结核来源于泌尿系结核，男性患者如发现附睾结核时，则要进一步检查。女性患者盆腔积液久治不愈时，也有可能是泌尿系结核。本研究未发现类似病例。本研究显示,肾结核的高发年龄集中在30～60岁年龄段。由于男性原发性膀胱炎不常见,所此当年轻男性患者有慢性膀胱刺激征症状时，应注意可能是肾结核。本研究中1例年轻男性患者曾被反复误诊为慢性前列腺炎。前列腺炎是引起男性膀胱刺激征的常见原因之一，因其发病率高且亦多见于年轻患者的缘故,因此很容易根据膀胱刺激征的症状和前列腺液常规阳性结果而误诊为前列腺炎。

超声检查作为筛查的重要手段，对于提示肾脏形态和集合系统的异常有重要意义，尤其是对于IVP不显影的晚期无功能性肾结核患者具有重要价值[4]。医师凭其丰富的经验可根据肾盂肾盏积水形态和钙化斑的位置来作为临床重要参考信息。本组超声检查68例,其中43例明确提示为肾结核。在肾结核的诊断中，KUB+IVU检查起着非常重要的作用。KUB可以显示结核性钙化斑及其位置,IVU则可以显示肾脏实质的空腔病灶、肾盂肾盏的虫噬样改变、输尿管的串珠样改变等具有特异性诊断价值的影像[5]。本研究中,作IVU检查32例,明确提示考虑为肾结核15例，病变肾脏未显影13例，另3例仅提示存在肾积水。IVU检查未明确诊断的16例中,14例行逆行造影，12例明确提示考虑为肾结核。造成IVU诊断困难的主要原因为肾脏不显影，而逆行肾盂造影则较好地弥补其缺陷。对于IVU不显影或显影差的中、晚期肾结核,尽快建立新的血液循环是行输尿管重建的关键,因此应尽量保护输尿管血运[6]。本组9例患者术后均取得良好疗效,2例再狭窄者为狭窄段较长,考虑为补片面积较大,血运不佳所致。术中支架管管径不宜过细，如为双J管宜应用中间有可移动的膨大部分的成形双J管,避免术后再度狭窄。同时,应尽可能保留输尿管支架管较长时间,以使自身输尿管充分再生[7]。

总之,肾结核的早期诊断要求临床医师必须强化对该病的认识,同时需认真综合分析病史、临床表现、实验室和影像学检查结果。

参考文献:

[1]地力木热提,张继军,段建国,等.肾结核的CT特征探讨[J].新疆医学,2006,(1):73-75.

[2]李文成,李兵,韩晓敏,等.肾结核的诊断要点分析[J].临床泌尿外科杂志,2008,(7):514-515.

[3]钟久庆,曾东,杜传策，等.不典型肾结核的诊断与治疗(附56例报告)[J].江西医药,200.

[4]谢乐燕,田莹莹,任伟国,等.超声检测胎儿肾脏畸形或异常的临床意义[J].中国优生与遗传杂志,2009,(12):90.

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[6]陈书龙.静脉肾盂造影肾脏不显影的处理办法[J].实用医技杂志,2008,(32):136-137.

[7]韩聪祥,谢庆祥,李金雨,等.输尿管镜碎石术后留置输尿管支架管4种方法的比较[J].中国内镜杂志,2009,(10):1036-1038.