背驮式肝移植术中肺动脉压及血流动力学的变化

[摘要]目的:探讨背驮式肝移植术中肺动脉压力及血流动力学的变化。方法:35例改良背驮式肝移植病人采用静吸复合全麻,连接迈瑞PM9000多功能生理监测仪,麻醉后经右颈内静脉置入SwanGanz漂浮导管,记录麻醉后30 min、无肝期前10 min、无肝期5 min、无肝期10 min、无肝期30 min、新肝期5 min、新肝期10 min、新肝期30 min 和新肝期60 min平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心排血量(CO)、心脏指数(CI)、平均肺动脉压(MPAP)、肺动脉楔压(PCWP)、肺循环阻力指数(PVRI)、体循环阻力指数(SVRI)的变化。 结果:与麻醉后30 min比较, MAP、CVP、CO、CI、MPAP、PCWP 在整个无肝期下降明显(P

[关键词]背驮式肝移植; 肺动脉压; 血流动力学

[中图分类号] R657.3 [文献标识码] A [文章编号] 1671-7562(2010)04-0342-04

doi:10.3969/j.issn.1671-7562.2010.04.005

Changes of pulmonary arterial pressure and hemodynamics

during piggyback orthotopic liver transplantation

YANG Jiwu, LUO Xianrong, ZHU Xinyun, LI Baoan, ZOU Liuhua

(Department of Anesthesiology, 458th Hospital of the PLA, Guangzhou 510600, China)

[Abstract] Objective: To study the changes of pulmonary arterial pressure and hemodynamics during piggyback orthotopic liver transplantation.Methods: 35 patients who underwent piggyback orthotopic liver transplantations were anaesthetized with venous and inhalation combined systemic anesthesia, monitored inhalation by inhalation Mairui PM9000 multifunctional physiological monitor. Under anesthesia, the SwanGanz flotation catheters were intubated by the right internal jugular vein. The mean artery pressure (MAP), central venous pressure (CVP), cardiac output (CO), cardiac index (CI), mean pulmonary artery pressure (MPAP), pulmonary wedge pressure (PCWP), the pulmonary circulation resistance index(PVRI)and systemic circulation resistance index(SVRI) were measured 30 minutes after anesthesia, 10 minutes before noliver period, 5, 10 and 30 minutes in noliver period, 5, 10, 30 and 60 minutes in new liver period. Results: Compared with 30 minutes after anesthesia, the MAP, CVP, CO, CI, MPAP and PCWP decreased obviously in the whole noliver period (P

[Key words] piggyback orthotopic liver transplantation; pulmonary arterial pressure; hemodynamics

背驮式肝移植简化了切肝、植肝手术操作,缩短了无肝期时间,是终末期肝病患者有效的治疗手段[1]。而肝移植手术复杂、对全身干扰大、时间长,面临着全身脏器功能和内环境紊乱及新肝再灌注损伤[23]。特别是再灌注时回心血容量骤然增加,右心室压力增高,肺动脉压力增高。肺动脉压力的变化,是麻醉医师调控循环管理的重要指标之一。作者对35例背驮式肝移植术(非静脉静脉转流)术中肺动脉压力及血流动力学的变化进行探讨,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组35例病人,其中男30例,女5例,年龄28～57岁,平均(43±6.2)岁,体重42～78 kg,平均(61±14.3) kg。其中原发性肝癌3例,肝炎后肝硬化终末期肝病29例,酒精性肝硬化终末期肝病3例。

1.2 麻醉方法

术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠0.1 mg。麻醉诱导前行挠动脉穿刺置管,术中持续监测动脉压(IBP)。以咪唑安定0.08～0.1 mg・kg-1、异丙酚1～1.5 mg・kg-1、维库溴胺0.1 mg・kg-1、芬太尼3～4 μg・kg-1静脉注射,麻醉诱导后气管插管。插管后设定潮气量8～10 ml・kg-1,呼吸频率10～15次・min-1。吸入1%～2%七氟醚,异丙酚2～4 mg・kg-1・h-1持续泵注,间断静脉注射维库溴胺、芬太尼,维持麻醉深度。输血输液通路与加温装置连接,维持血温在36～37 ℃。

1.3 监测指标及方法

监测心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏氧饱合度(SpO2)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、平均肺动脉压(MPAP)、肺动脉楔压(PAWP)(迈瑞PM

9000多功能生理监测仪)。麻醉后,经右颈内静脉置入爱德华AVA HF 9F改进型静脉导管,再经静脉导管放置容量性肺动脉导管(Edwards Lifesciences CCOmbo V CCO/SvO2/CEDV Catheter:774F75),连接Edwards Lifesciences的Vigilance连续性心排量监护仪,监测连续心输出量(CCO)、血温(BT)、心脏指数(CI)、肺循环阻力指数(PVRI)、体循环阻力指数(SVRI)等血流动力学参数。分别于麻醉后30 min、无肝期前10 min、无肝期5 min、无肝期10 min、无肝期30 min、新肝期5 min、新肝期10 min、新肝期30 min 和新肝期60 min收集数据。

1.4 统计学处理

用SPSS 10.0 软件进行统计学处理,计量数据以x±s表示,采用配对t检验分析组内各点数据与基础值(麻醉后30 min)的差异,P

2 结 果

2.1 患者手术的一般情况

本组35例终末期肝病患者,均行背驮式肝移植术(非静脉-静脉转流),手术时间270～380 min,平均(352±57) min;无肝期时间28～55 min,平均(35±9) min;术中出血500～4 200 ml,平均(1 733±

1 170) ml;输入浓缩红细胞400～2 600 ml,平均(1 092±609) ml,新鲜冰冻血浆300～1 800 ml,平均(1 066±625) ml,血浆代用品明胶200～700 ml,平均(510±106) ml,平衡液200～1 000 ml,平均(655±217) ml;术中尿量488～2 870 ml,平均(1 177±647) ml。

2.2 患者各观察时点的肺动脉压、肺循环阻力指数及血流动力学参数的变化

与基础值(麻醉后30 min)比较,MAP、CVP、CO、CI、MPAP、PCWP在整个无肝期下降明显(P

3 讨 论

终末期肝病患者全身情况较差, 机体代偿能力较差,大部分患者循环动力学变化特征是高排低阻,体内液体总量实际不足。肝移植术中及术后大剂量激素的使用引起水钠潴留,如果输液过量可能会加重机体各脏器的水肿。由于肝功能严重损害,肝脏解毒功能严重受损,使一些需经肝脏灭活的扩血管物质,如前列环素等在循环内蓄积,同时肠道黏膜上皮细胞屏障功能下降,肠腔内毒素迁移,内毒素未经肝脏灭活进入全身循环,诱发全身炎性细胞因子的生成增加[4],使肺血管扩张,同门肺分流一起形成肺循环的高动力学循环状态,因此肝移植受体常出现肺动脉压力、肺毛细血管楔压超过正常水平。

有实验表明,此类病人有超血流动力学反应特点, 即高心排血量和低外周血管阻力。当下腔静脉开放后,血容量突然增加、酸中毒和高血钾均可使肺动脉压升高[5]。而重建循环后的移植肝细胞内的H+溢出可使酸中毒加重,可根据血气分析情况补充NaHCO3。肝脏离体后可大量释放钾离子,如移植后钾离子仍不下降,说明供肝损害严重,必须及时纠正。有研究[6]认为,不采用体外静脉-静脉转流,术中体、肺循环变化主要表现在无肝期肺动脉压稍降低和新肝期增高。本组观察结果与文献基本相符。

无肝期由于术中下腔静脉和门静脉被阻断,回心血量急剧减少,机体难以代偿,血液动力学将发生显著变化。表现为: 无肝期由于血液在门静脉系统、下半身瘀滞,血液回流受阻, 从而使有效循环血容量减少,呈现血压下降,CCO、CI持续下降, PVR代偿性增高,此时压力与容量未同步改变,压力改变小,容积改变大。此期应适当控制输血、输液,辅以血管活性药物治疗,以维持循环稳定。

新肝期初始由于门、腔静脉开放, 大量血液进入供肝及少数情况的吻合口渗血、出血, 回心血量迅速减少, 加之代谢性酸中毒使SVR下降等, 造成MAP显著下降;而新肝早期由于大量淤滞在下肢和门静脉系统的血液回心、快速输注碳酸氢钠纠正酸中毒等致机体容量一过性增大,CVP、MPAP、PCWP 和PVR 显著增高,10 min后逐渐恢复,CO、CI逐步上升,30 min时达到最高,一直维持至手术结束[7]。所以除积极纠正酸碱、电解质紊乱外,适当使用血管活性药物,保持循环稳定,同时使用温和的血管扩张剂扩张肺动脉、降低肺动脉压及改善微循环,对新肝早

期防止右心负荷过重、避免新肝充血和肿胀、减少肝再灌注后综合征(PRS) 的发生十分重要。本组35例病人新肝期未出现严重PRS。

背驮式肝移植术(非静脉-静脉转流)虽然简化了切肝、植肝手术操作,缩短了无肝期时间,但因无肝期血流阻断以及供体肝的影响,术中血流动力学参数、肺循环阻力指数、肺动脉压的变化仍比较明显。本研究提示,在无肝期适当控制血容量,CVP控制在3~4 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)即可。可用多巴胺、去甲肾上腺素、硝酸甘油等血管活性药物调控血压。同时减少吸入,以静脉调控麻醉深度,可防止新肝期血容量骤然增加,减轻肺循环淤血程度,降低血流速度,预防或缓解肺动脉压增高。

[参考文献]

[1] 陈规划,陆敏强,何晓顺,等.改良背驮式肝移植69例报告[J].中国实用外科杂志,2002,22:405-407.

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