前臂疤痕畸形皮瓣移植的术后护理

皮瓣移植是把皮肤连同皮下脂肪，由一处移植到另一处，被移植的组织仍与供皮区有部分相连，此相连的部分称为蒂，故又名有蒂植皮术。被移植的部分称为瓣，故而称为皮瓣移植术。皮瓣的血运暂时完全由蒂供给，移植后，皮瓣与植皮区建立新的血运关系，待皮瓣能从植皮区获得充分血运后方可将蒂断开。皮瓣移植已广泛应用于修复肢体皮肤软组织缺损，包括骨质、肌腱、神经等重要组织外露、手指再造和整形等多方面外科领域。

1 一般资料

本组10例，其中男6例，女4例；年龄16～60岁。皮瓣移植的类型：带蒂腹部皮瓣7例，筋膜蒂皮瓣3例，移植后放置引流管1例，放置引流皮片4例。术后所有患者皮瓣外观及肢体局部功能良好。

2 护理

2.1 病室准备 为避免感染，选择相对安静和洁净的病房，室温恒定在23～25℃、湿度50%～60%，防止因寒冷致局部血管痉挛而影响皮瓣血供。床单位消毒，注意皮肤护理，防止压疮，限制探视和陪护，防止交叉感染。禁止吸烟，并适时开窗通气，保持室内空气清新。

2.2 心理护理 针对皮瓣移植术后常需严格的固定和长期卧床，给患者造成痛苦和生活不便，使患者易产生烦躁、焦虑情绪，护士应及时采取积极措施给予针对性护理，稳定情绪，介绍成功手术的病例、介绍医院先进的技术，使患者对医护人员产生信任和安全感，以积极的心理状态配合治疗。

2.3 护理 术后的安置是保证皮瓣的血供和静脉回流、促进皮瓣成活的重要措施之一。患者平卧位，保持患肢高于心脏水平10°～15°，以利于静脉血回流，减轻肿胀，维持功能位。禁止患侧卧位，防止皮瓣受压或牵拉，患肢下垫软枕，防止患肢担空过久产生疲劳及慢性牵拉，引起皮瓣疼痛、撕脱，从而导致皮瓣缺血坏死。要经常巡视患者，特别是熟睡患者，注意保持，同时向患者解释固定的重要性，使其密切配合治疗，及时纠正不正确姿势。

2.4 皮瓣护理 严密观察皮瓣血运，可通过皮温、皮肤颜色、毛细血管反应等指标，耐心细致地全面观察，综合判断，及早发现问题，以求早期处理。（1）皮瓣温度 皮瓣温度的变化是反应皮瓣内微循环的重要指标。一般移植皮瓣温度与健侧皮温相差0.5～2℃，若比正常皮温低2°C，提示有感染可能。移植的皮瓣常用多层纱布覆盖，以防受外界温度影响。（2）皮瓣颜色 皮瓣颜色的观察是最可靠的指标，正常的移植术后皮瓣的颜色应该比皮瓣的供区红润或与供区一致。主要观察移植皮瓣是否红润、苍白、红紫。因人体各部位肤色不一样，观察时注意既要与供、受皮区周围肤色相比，又要与受皮区肤色相比。若皮肤颜色变浅或苍白，提示动脉血供不足，有栓塞或痉挛。相反，颜色大片或整片变深应考虑静脉血回流受阻。随着血栓加重，继而变为红紫或黑紫。术后48 h内每隔1h观察1次并记录。（3）毛细血管反应 用棉签压迫皮瓣皮肤，使皮肤颜色变白后移去棉签，皮肤颜色即转为红色。这段时间为毛细血管充盈时间，正常为1～2s，如果毛细血管充盈缓慢或消失，则可能是血液循环中断，应立即报告医生。（4）皮瓣的肿胀程度 皮瓣移植术后组织均有轻微肿胀，这是手术创伤所致的正常组织反应，一般于术后3～7 d逐渐消退。如皮瓣暗紫、皮肤皱褶消失、张力大，表明静脉回流受阻，可以采取侧方小切口放血或用稀释肝素盐水棉球湿敷小切口，保持少量血液渗出即可。如皮瓣苍白、塌陷、皱褶多，表明动脉供血不足，可予换药，温盐水热敷，皮瓣按摩。如皮瓣水肿较轻时，可严密观察，抬高患肢，促进静脉回流，必要时可适当拆除部分缝线，达到减压的目的。（5）引流管护理 为防止皮瓣下血肿形成，术中常放置引流条或引流管，术后妥善固定，保持引流通畅，密切观察渗出情况。（6）保温护理 术后保温尤为重要，皮瓣局部给60W烤灯持续照射7～10 d，烤距为30～40 cm。用无菌巾遮盖灯罩和皮瓣，使之保暖，但要注意烤灯距皮瓣不要太近以免烫伤，经常巡视病房、检查温度。夏天可间歇使用，冬天停用烤灯后也要注意保暖，防止皮瓣坏死。（7）皮瓣血管危象的观察与处理 血管危象是皮瓣移植术后最常见且最严重的并发症之一，多发生于术后72 h内，有静脉危象和动脉危象两种。动脉、静脉危象是造成再植（移植）组织坏死的重要因素。静脉危象一般发生于术后48 h内，表现为皮瓣张力高，皮纹消失，甚至水疱形成，继而色泽变为青紫，形成大小不等的瘀斑皮瓣。多由吻合口栓塞、血肿压迫、皮肤缝合张力过大等因素引起，应马上解除包扎，排除外在压迫因素。若皮瓣下有血肿，则应放出积血以减压。动脉危象一般发生于术后24 h内，表现为弹性降低，皮瓣颜色变为灰暗甚至苍白，常规措施是马上静脉推注罂粟碱30～60 mg，并酌情给予止痛剂和保暖措施。

2.5 疼痛护理 疼痛是引起血管痉挛导致血管危象的重要因素，故术后3 d常规使用止痛药，局部包扎固定，保护肢体，避免活动时损伤皮瓣，引起疼痛，包扎不要过紧以防压迫。术后所有治疗护理操动作轻柔，以减轻或避免疼痛，同时注重心理护理，消除患者的紧张心理。

2.6 饮食护理 鼓励进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强抵抗力以利组织修复。禁止饮酒、吸烟，忌食辛辣刺激性食物，以防止血管痉挛。因患者长期卧床，为避免便秘，嘱患者多饮水、多吃水果蔬菜及粗纤维饮食，如有便秘发生，必要时可给予开塞露纳肛或果导口服，防止便秘后患者下床活动，影响再造指的血运。

2.7 预防伤口感染 早期及时合理应用抗生素，严格无菌技术操作，保持敷料清洁干燥，保持皮片引流通畅，观察引流液颜色、量、性质做好记录，防止皮瓣皮空隙处积血、影响皮瓣成活。病室每日进行空气消毒，定时开窗通风。本组病例经过我们的精心护理没有发生并发症。

3 护理体会

皮瓣移植术后，密切观察、精心护理是保证皮瓣成活的重要因素，而防止血管危象的发生是保证皮瓣成活的关键，不论是在患者的卧位、皮瓣的固定、渗血、血运等环节中有一项护理工作上的疏漏，都将导致手术的失败，术后及时发现问题，早期处理，降低血管危象发生，提高手术成功率。