肘部神经卡压综合征诊治体会

资料与方法

本组肘部周围神经卡压患者25例，男17例，女8例，年龄22~56岁。其中肘管综合征6例，旋前圆肌综合征3例，肘管综合征伴旋前圆肌综合征6例，骨间掌侧神经卡压综合征4例，桡管综合征3例，骨间背侧神经卡压综合征3例。

治疗：本组1例早期骨间掌侧神经卡压病人经三角巾悬吊，休息观察8周，肢体功能恢复。1例孟氏骨折病人出现骨间背侧神经卡压，手法复位后经局部制动，观察治疗6周，功能恢复。其余病例均行神经松解手术治疗，其中6例行尺神经松解前移术。

结 果

本组大部分病例病程较早，肌力轻度下降，效果较好，功能大部恢复。1例肘管综合征出现手内在肌及小鱼际肌严重萎缩，术后随访1年，患肢皮肤感觉恢复正常，关节活动功能无明显恢复。另1例旋前圆肌综合征，术前肌力Ⅳ-级，术后发现为瘢痕体质，切口内瘢痕组织增生，术后随访1年，患肢功能无明显恢复。

讨 论

临床诊断及鉴别诊断：依据病史、患肢皮肤感觉、并节活动功能障碍及沿神经走行区压痛、局部Tinel征、肌电图检查，诊断肘部神经卡压综合征较为容易，但需与其他疾病鉴别。桡管综合征除需与骨间背侧神经卡压综合征相互鉴别外，还需与高位桡神经操作或受压综合征、拇长伸肌腱断裂鉴别。肘管综合征还需与腕尺管综合征、胸廓出口综合征鉴别。旋前圆肌综合征除需与骨间掌侧神经卡压综合征相互鉴别外，还需与腕管综合征、髁上压迫综合征、拇长屈肌腱断裂鉴别。此外，肘部神经卡压尚需与颈椎节段的脊髓病变、颈椎病、脊髓肿瘤、脊髓空洞症、多发性神经炎、多发性硬化症、进行性肌萎缩症鉴别。还应与其他全身性疾病如结节性周围炎、糖尿病、铅中毒、砷中毒、癔病等鉴别。

明确周围神经卡压部位及是否有双重卡压[1]：①正中神经肘部卡压时，桡侧3个半手指麻木，其支配手内在肌无力、瘫痪，屈腕抗前臂旋前、屈肘抗前臂旋后及抗中指指浅屈肌收缩时均可出现前臂近端掌侧疼痛加重，于前臂掌侧近1/3处Tinel征阳性。骨间掌侧神经卡压时，无患肢皮肤感觉障碍，手内在肌功能正常，Pinch-grip征阳性或拇长屈肌孤立性瘫痪。腕管综合征时腕部Tinel征阳性，Phalen征阳性。②尺神经肘部卡压时，出现尺侧3cm处Tinel征阳性。腕尺管综合征时，环小指背侧感觉及手外在肌功能正常。③桡管综合征时，可累及桡神经主干、桡浅神经、骨间背神经，于肘外侧、外上髁、肱桡关节、桡骨头远侧通过旋后肌处压痛明显且Tinel征阳性，伸肘时抗阻力旋后、抗阻力伸中指使肘部及前臂近端伸肌疼痛加重。骨间背神经卡压时，亦出现伸肘时前臂抗阻力旋后前臂近端疼痛加重，但压痛点仅位于桡骨头、颈处，且无患肢皮肤感觉障碍。

手术注意事项：①微创操作，在手术显微镜下作神经松解术。操作轻柔精细，保护好神经组织及其营养血管，不干扰和破坏局部血循环和神经营养，彻底止血，同时在神经外膜下、束间、周围神经内注入类固醇药物，以减轻手术后神经周围瘢痕增生。②术前了解神经有无双重卡压或多处卡压，彻底松解神经卡压，对受压的神经一定要充分的暴露，并消除一切引起卡压的因素。③对于术前有明显的肌萎缩病人，或术中发现卡压神经局限性狭窄、膨大，轻触质地较硬时，需在手术显微镜下切开神经外膜，行束间松解术，切除束间增生的结缔组织。若神经呈局限性线样环状狭窄时，切开外膜见无连续性神经术者，应将狭窄环区段切除行神吻合。在祛除一切压迫因素后，术中电生理监测有利于对神经病理改变的判断，并以此来决定是否做病变神经切除吻合[1]。④对于肘管综合征病人，术前有尺神经反复脱位、半脱位或滑车上肘后肌切除及神经松解后有明显脱胎换骨位者、骨关节有明显改变者、肿物切除后肘管底部不平整者、病程长且尺神经外观正常或原因不明者，应行尺神经松解、前移术。

预后：对肘部周围神经卡压病人，原则上一旦确诊，即应采取手术治疗。大多数病例手术后效果较好，尤其是可以明显恢复感觉功能，对有严重肌萎缩或神经功能大部丧失的病人效果较差。手术只能使有功能的神经、肌肉得到恢复，对萎缩纤维化的肌肉已无作用。由于手术可使神经周围产生组织增生，尤其对瘢痕增生体质者，少数病例可能症状改变不明显。故对于早期神经卡压，肌力无明显下降者，可行保守治疗6~8周，有少部分病例患肢功能可恢复。一旦出现受压神经支配区感觉明显改变，支配的肌肉无力、肌力下降或肌电图阳性时，应及早手术治疗。我们体会，早诊断、早治疗、尽早手术，是提高治愈率、减少致残率的有效措施。

参考文献

1 顾玉东，王澍寰，侍德，主编.手外科手术学.第1版.上海：上海医科大学出版社，2000：500，516.