肾部分切除术后迟发性出血行超选择性肾动脉栓塞术的护理

【摘要】目的：回顾经皮肾镜术后迟发性出血行介入治疗的护理要点。方法：回顾性分析2010年1月至2013年6月间肾部分切除术后出血的患者，其中开放肾部分切除术后5例，腹腔镜下肾部分切除术后2 例。7例出血患者均行超选择性肾动脉栓塞。重点对介入治疗时机观察及护理要点进行分析。结果：7例患者术后平均14.9天内出血肉眼血尿，Hb平均下降28.7g/L。肾动脉造影提示6例为假性动脉瘤，1例为动静脉瘘。7例患者全部一次栓塞成功，术后血尿消失，顺利出院。结论：肾部分切除术后出血往往为迟发性，超选择性肾动脉栓塞是治疗肾部分切除术后出血安全有效的治疗方法，，做好术前、术中、术后各项护理是确保介入治疗成功的关键。

【关键词】肾血；肾部分切除术；护理；超选择性动脉栓塞术

【中图分类号】R473【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2014）05-0290-02

肾部分切除术是泌尿外科常见的手术之一。随着近年来偶发性肾肿瘤发病率的升高，肾部分切除术得到了更为广泛的应用[1，2]。相对于根治性肾切除术，它在控制肿瘤的同时能降低慢性肾病的发生率，延长了患者总生存期[3，4]。但此类手术相对难度较大，特别是腹腔镜下肾部分切除术对术者的要求更高。术后出血是最常见的并发症之一，发病往往突然，病情严重，如不及时救治，可导致失血性休克甚至危及患者的生命。超选择性肾动脉栓塞术可以有效控制出血，尽可能多的保留正常肾组织，已经成为治疗肾部分切除术后血的主要方法[5，6]。本研究回顾总结了我院2010年1月至2013年6月肾部分切除术后出血患者行超选择性肾动脉栓塞术的护理经验，现报告如下。

1临床资料

2010年1月至2013年6月我院共行肾部分切除术693例，其中腹腔镜下肾部分切除术263例。所有患者术前均行B 超、增强CT或MRI 检查，均发现肾脏有占位性病变。手术均在全麻下进行，采用经后腹膜或腹腔途径。肿瘤切除过程中常规控制肾动脉或动静脉全阻断。血管横断面和集合系统破口采用4-0或3-0可吸收缝线“8”字或连续缝合。肾实质修复使用2-0或可吸收缝线“8”字或“U”形褥式缝合。

693例患者中，术后出血7例（1.0%），均为男性患者，年龄48-73岁，平均年龄61.9岁。其中5例术前诊断肾癌，2例诊断为肾血管平滑肌脂肪瘤。肿瘤位于左肾者5例，右肾者2例，均为单发肿瘤。5例行开放肾部分切除术，2例行腹腔镜下肾部分切除术。术后6-22天，平均14.9天内出现大量肉眼血尿，1例伴有引流管出血及伤口大量渗血。Hb下降21-45g/L，平均28.7g/L。1 例患者出现血压下降、心率加快等休克早期症状。经CT血管成像明确诊断、保守治疗及静脉输注止血药物无效后，决定行超选择性肾动脉栓塞术。

首先局麻下利用Seldinger 技术行右侧股动脉穿刺，置入 5F动脉鞘，经鞘引入Cobra导管至肾动脉，行肾动脉造影，观察肾动脉出血的部位、性质及程度。在导丝引导下将超选择性导管置入动脉分支，再次造影确认出血点，释放弹簧圈，等待5分钟后造影确认出血病灶是否消失。拔出动脉鞘管，加压包扎24小时，密切监测患者生命体征及下肢血液循环情况。

本组7例患者均行超选择性肾动脉栓塞术，造影及栓塞过程中顺利（图1）。肾动脉造影显示其中6例为假性动脉瘤形成，1例为动静脉瘘。所有患者栓塞术后出血均得到控制，表现为血尿逐渐消失，血压稳定，血红蛋白无进行性下降。1例患者因术后血红蛋白水平偏低而行输血治疗。2例患者术后出现轻微腰痛。1例患者栓塞后出现反复发热，最高达39.2度，诊断为肾周脓肿，予以加强抗感染、对症治疗后好转。患者均顺利出院。

2护理

2.1术后出血的护理

患者由手术室回到病房后，常规密切关注肾周引流管及导尿管引流量及引流颜色，定时巡查心电监护指标、体温、腹部及患侧体征及敷料有无渗透等情况。出现以下情况，高度警惕术后出血可能，应及时报告值班医师：① 术后肾周引流管或导尿管引流液颜色持续呈鲜红色或暗红色；②患侧肾区持续胀痛不适，肾造瘘管口敷料大量渗血，导尿管反复堵塞；③血压或血红蛋白进行性下降、脉搏进行性加快。此时应及时报告医生协助对症处理，争取最佳治疗时机。嘱患者绝对卧床，立即通知主管医生，马上给予建立2条以上静脉通道以快速补充血容量，必要时作好配血准备并协助进行相应的处理。反复向家属交代出血的严重性，以引起患者及家属重视，从而能够更好地配合医护工作者的工作。同时，应密切监测血压、心率、血氧饱和度等指标，及时向医生汇报各个指标的变化情况。必要时行肾动脉CTA检查是否存在假性动脉瘤或动静脉瘘。若血红蛋白仍持续下降，应紧急联系介入，超选择性肾动脉栓塞术。

2.2介入前护理

2.2.1心理护理

肾部切患者术后出血，因大量鲜红色血液从引流管渗出、腰部胀痛、血块堵塞时膀胱痉挛，会引起患者及家属的焦虑及恐慌，应积极安抚患者及家属的情绪。多数患者及其家属缺乏对介入治疗的认识，应向患者及其家属解释介入治疗的目的、方法及有可能出现的结果，重点介绍成功的病例，增强患者的信心，消除患者及其家属紧张情绪及恐慌心理，使其积极配合治疗，顺利完成介入手术[7]。

2.2.2介入前准备

介入治疗前患者应行术野皮肤准备，清洁穿刺部位和周围的皮肤。包括剃除两侧腹股沟、会以及双大腿上1/3的毛发，清洁会，特别是腹股沟。检查足背动脉搏动情况，以便术中、术后作对照。同时遵医嘱进行碘过敏试验，复查查血常规、凝血功能、血气分析、生化等，并做好血型交叉配对及输血准备。

2.3介入后护理

2.3.1一般观察项目

患者回病房后予以绝对卧床休息，心电监护和血氧饱和度监测，严密观察患者生命体征变化。注意观察患者的神志、意识及四肢、腰部活动情况。密切关注患者的尿量、引流管引流颜色变化，复查血常规，以便了解介入治疗后的止血情况。

2.3.2穿刺部位的观察与护理

患者回病房后穿刺部位压沙袋、该侧肢体严格制动24 h，避免屈膝、屈髋，肢体制动期间，24 h后撤除加压包扎带，并可床上轻微活动肢体。为减轻患者的不适，可指导其床上活动，给予按摩穿刺侧肢体。密切观察穿刺部位出血情况，随时检查穿刺部位伤口敷料有无出血，如有敷料渗血，可用力压迫穿刺点[8]。术后触摸患者皮温及足背动脉搏动是否减弱或消失，定期观察皮肤色泽，询问穿刺侧肢体有无疼痛或感觉障碍，发现异常及时通知医生并及时处理。

2.3.3栓塞后综合症的护理

栓塞综合症是超选择行栓塞术后常见的并发症，肾脏由于组织缺血后坏死水肿，刺激肾包膜引起腰痛、恶心、呕吐、腹胀等症状，常持续一至数天，一般给予对症治疗即可[9]。但也有病人剧痛，可给予止痛药缓解疼痛。肾脏坏死组织的吸收可发生在介入栓塞2 d～3d后，引起轻中度发热。应注意观察体温的变化，排除肾周血肿继发性感染，鼓励多饮水，体温超过38.5℃，应给予物理降温或药物降温处理。同时安慰好患者，消除其紧张焦虑心理。

2.3.4饮食与营养的支持

嘱患者多饮水，每天2500 mL以上，以保持足够尿量，以加速肾脏对造影剂的排泄，同时达到自然冲洗尿路的目的，预防尿路感染。病人均有不同程度的贫血，鼓励患者进食高热量、高蛋白、高纤维素、清淡易消化的饮食，保持大便通畅，，以免排便用力引起出血加重。

2.4出院指导

嘱患者出院后3个月内要注意多休息，不宜参加体力劳动或体育运动。平时多饮水，保持大便软畅。若出现肉眼血尿或尿频尿急尿痛等症状，应及时去医院就诊。

3讨论

术后出血是肾部分切除术后最常见的并发症之一，近年来随着放射介入医学的发展，选择性肾动脉栓塞术已成为治疗肾部分切除术后出血的首选方法。它能最大限度的保护肾功能，无严重不良反应和并发症，值得在临床中推广。我们认为充分做好患者术前、术中及术后的各项护理是确保介入治疗顺利完成及成功的重要环节。介入治疗前建立好静脉通道，做好血型交叉及输血准备工作，同时做好心理护理。术后卧床休息，防止过早活动或诱发再出血；观察尿量及尿液颜色的变化，以了解栓塞治疗效果，并做好栓塞后综合症的观察和护理工作。

参考文献

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