介入治疗对不同分期股骨头无菌坏死临床疗效观察

股骨头无菌坏死是一种常见病,其原因复杂,治疗方法较多,疗效不一。近年来开展了股骨头无菌坏死溶栓介入治疗技术,初步证明了介入治疗技术的可行性,但对不同分期股骨头无菌坏死临床疗效观察较少报道。本文根据本院收治的不同分期股骨头无菌坏死患者对介入治疗疗效观察分析,初步探讨了不同分期股骨头无菌坏死对介入治疗敏感性,同时进一步探讨了不同分期股骨头无菌坏死的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本文收集了从2007年11月至2009年3月间收治的31例股骨头无菌坏死患者,其中双侧股骨头无菌坏死18例,单侧股骨头无菌坏死13例,男28例,女3例,年龄21~65岁,病史2个月~2年。接受过激素治疗12例,长期饮酒12例,外伤史5例,无明显诱因2例,临床表现主要有髋关节疼痛、跛行及下肢麻木,膝关节疼痛,其中一例合并有腰间盘突出症,术前均行骨盆平片及CT,其中15例行MIR检查,均明确诊断为股骨头无菌坏死。

1.2 方法 采用Seldinger’s穿刺技术,将6Fcobra导管送至股动脉,应用SMZ1200B数字减影机,泛影葡胺或优维显20 ml以4~5 ml/s流速,连续6 s行血管减影,以观察患侧股骨头血液供应,然后将导管超选入髂内动脉,经导管注入尿激酶30万U、前列腺素E100 m g,留置导管,连续灌注3 d,拔管前造影术观察局部血供改变,同时术后观察患者疼痛缓解程度。将疼痛缓解程度分为明显缓解、部分缓解、稍缓解及不缓解。将明显缓解和部分缓解作为疗效显著组,将稍缓解和不缓解作为不显著组。局部血供改变以观察髋臼上下缘连线上通过血管的数目计算,以末端终止于股骨头的血管为标准。

1.3 分期标准 采用Fisher分期将股骨头无菌坏死分为IIV期。

1.4 统计学方法 采用Fisher精确法及F检验,以P

2 结果

2.1 疼痛缓解程度观察 疼痛是股骨头无菌坏死最主要症状,疼痛缓解是股骨头坏死治疗方法是否有效的最敏感指标。本研究以疼痛缓解程度作为观察指标。其中Ⅲ度以上患者共14例,均行2次以上介入治疗,短期内疼痛缓解程度明显,而Ⅱ度以下患者共17例,其中1人行3次介入治疗,疼痛缓解程度不明显,经统计学处理(Fisher精确法)两组之间差别显著,而Ⅰ、Ⅱ组间和Ⅲ、Ⅳ组间差别无显著意义。

2.2 局部血供改变 治疗前Ⅰ、Ⅱ期血管数范围2~5根,血管走行较平直,少数呈网状,而Ⅲ、Ⅳ期血管数范围4~9根且血管走行呈团状或网状改变,治疗后Ⅰ、Ⅱ期血管数改变不明显增加01根,而Ⅲ、Ⅳ期血管改变明显,增加3~4根,经F检验Ⅰ、Ⅱ期治疗前后无统计学差异,而Ⅲ、Ⅳ期治疗前后差异有统计学意义,P

表1

疼痛缓解程度(例)

髋关节例数缓解部分缓解稍缓解不缓解

Ⅰ50023

Ⅱ2505128

Ⅲ71510

Ⅳ125700

表2

疗效(例)

髋关节例数显著不显著

Ⅰ505

Ⅱ25520

Ⅲ761

Ⅳ12120

表3

血管数目(x±s)

髋关节例数治疗前治疗后

Ⅰ53.85±0.953.90±0.985

Ⅱ254.90±1.7294.91±1.713

Ⅲ75.875±1.5068.90±1.480

Ⅳ127.20±1.39510.35±1.061

3 讨论

3.1 病因及发病机理 股骨头无菌坏死病因复杂[1],目前研究认为有严重创伤、减压病、镰细胞贫血、深度X线照射、动脉炎及高血氏病。其他尚有服用肾上腺皮质激素、长期饮酒、静脉疾患、骨质疏松及脂肪代谢紊乱、高尿酸血症。本组病例原因主要包括长期饮酒、服用肾上腺皮质激素及外伤所致。目前股骨头无菌坏死发病机理[2] 主要包括:①血管外压迫:髓内压增加及髋关节内压增高;②微血管栓塞,服用激素、长期饮酒引起脂肪代谢紊乱,导致高脂血症脂肪栓子血管断裂扭曲。另外应力理论认为股骨头坏死灶常位于股骨头负重部分头的前上部,主要是由于应力使关节负重面减小而致局部压力增高所致。

3.2 介入治疗机理 主要是通过导管将溶栓剂高剂量注入股骨头供血动脉内,溶通其局部微血管,改善微循环,从而达到治疗的目的。

3.3 不同分期股骨头无菌坏死对介入治疗敏感性探讨 髋关节疼痛造成跛行是股骨头无菌坏死最常见症状,疼痛及跛行缓解是治疗有效敏感指标[3]。本组患者均有显著髋关节疼痛及跛行。从介入治疗程度看,Ⅲ、Ⅳ期短期疼痛缓解明显而Ⅰ、Ⅱ缓解不明显,介入前后血管造影显示Ⅲ、Ⅳ血管数较治疗前增加较明显,而Ⅰ、Ⅱ则无明显改变。且Ⅲ、Ⅳ血管走行紊织成网状。提示临床医生疼痛症状缓解与微循环改善有明显相关性。而I、Ⅱ供血血管无明显增加,除与早期病变较轻血液微循环障碍不明显外,笔者认为Ⅰ、Ⅱ疼痛症状主要与髓内压增高有关,能否有效解除髓内压才是治疗的关键。研究表明[4]I、Ⅱ股骨头髓内压增高而Ⅲ、IV期股骨头髓内压减低。理论上讲髓内压可以影响微循环,而微循环改善亦能够影响髓内压,本组研究表明I、Ⅱ供血血管无明显增加,故对髓内压影响不大。髓内压与微循环关系有待进一步研究。因此笔者提倡I、Ⅱ股骨头无菌坏死介入治疗应在髓内减压基础上进行,介入治疗仅能作为一种辅助治疗措施而不能作为一种独立治疗手段。对Ⅲ、IV期患者介入治疗可在短期内有效缓解疼痛症状,但其长期效果并不令人满意。

4 结论

4.1 介入治疗临床疗效与股骨头坏死不同分期存在的血液循环障碍程度及髓内压高低有一定程度相关性。

4.2 介入治疗可在短期内有效改善Ⅲ、IV期患者疼痛症状。

4.3 I、Ⅱ期患者介入治疗应在髓内减压基础上进行,应作为一种辅治疗措施。

参 考 文 献

[1] Ficat RP idid,1985,67B(1):39.

[2] Hunger ford DS The Hip Proceedings of the Eleventh Open Scientitic Meeting for the Hip Society.Mosby Zoronto,1983:249262.

[3] Tachdjian MO.Response of the hip to Increased Pressuer.Clin Orthop,1986,61:199.

[4] Klisic PJ.Treatment of Perthes disease in older children J Bone Joint Surg(Br),1983,65:119.