尿毒症中医诊疗剖析论文

【关键词】 中医；尿毒症；腹膜透析；消化道

【摘要】 腹膜透析(CAPD)是治疗终末期肾病较为有效的方法之一，但长期腹膜透析往往导致多种并发症，尤其是消化系统并发症，严重影响患者透析效果及生活质量。虽然腹膜透析技术在不断改进，但透析患者的生活质量仍明显低于正常人，合并症和病死率均居高不下。据统计，CAPD患者消化功能紊乱的发生率高达74.25%。笔者收集近5年来中医药在缓解腹透并发消化道疾病、改善腹透患者营养状况、提高生活质量等方面的相关进展，总结分析如下。

一、中医的病因病机

慢性肾衰竭尿毒症期是各种慢性肾脏病的终末期。此时患者的内环境丧失了稳定性，血中代谢废物蓄积，导致一系列的临床综合症，其中以消化系统并发症最为常见，主要表现为恶心呕吐、胃脘嘈杂、不欲饮食、 食入即吐、反酸、 嗳气、大便秘结等等。其表现属于中医的“呕吐”“呃逆”“腹痛”“吐酸”等范畴，病位涉及肝、脾、肾等多脏，气化不利、湿浊淤血内停贯穿疾病的始终。

1.1 湿浊内蕴在腹膜透析中，往往存在慢性炎症状态。有学者将炎症因子增高归为中医的“浊毒”、“湿热”范围。慢性肾衰竭患者若高蛋白饮食反而助湿生热，湿热阻竭，脾肾气化不利而加重虚损。蔡浔远等认为慢性肾衰竭的形成，往往因水肿、淋证、腰痛、癃闭、眩晕等病证，迁延缠绵，久治不愈，导致脾肾严重受损，水湿内蕴体内，日久化浊，化毒，化淤，诸邪相互交接，壅滞于内，又会加重脾胃的虚损。

1.2 脾胃虚损CAPD患者透析后，可出现低蛋白血症、营养不良、水肿等症状，这些病状统称为营养缺失综合征，属中医学“虚劳”范畴。《素问·通评虚实论篇》认为：“精气夺则虚”。 研究表明，CAPD患者由于腹膜长期暴露在非生理性物质中，腹透液中高浓度的葡萄糖、乳酸、高渗透压和低pH值等会对巨噬细胞有明显的抑制作用，使腹膜的防御功能下降。腹透患者因长期透析致精微物质外漏，出现脏腑亏虚、气血阴阳虚损等症状。脾气亏虚，气化不利，困阻脾胃，气机失畅，使胃失受纳，脾失健运，传导失司，清浊不分，继而出现腹胀、便秘、腹泻或饮食减少等表现。

1.3 肝郁气滞腹膜透析患者普遍存在抑郁表现。杨洪涛认为：一方面，患者因失去了部分肾功能导致身体机能下降，降低，并且失去了健康和一定的社会功能，在家庭和工作单位的地位也低，心理问题随之而来；另一方面，巨额的医疗负担是导致患者出现焦虑状态的重要影响因素。张红梅等对腹膜透析的病人抑郁组和非抑郁组进行比较，发现抑郁组的躯体症状较非抑郁组发生率为高，尤其是胃肠道症状(恶心、呕吐)、失眠症状更为突出。因肝主疏泄，喜条达恶抑郁，患者长期抑郁，肝失条达，怒则气上，横逆犯胃，胃失和降，表现为干呕呃逆，嗳气吞酸；肝气郁结日久，伤阴化火，肝络淤阻，最终致“血浊气涩”。血浊与气涩互为因果，使浊邪壅遏于内，充斥三焦。三焦決渎失司，痰浊阻滞肾络，气化不利故成本病。

1.4 阴阳两虚维持性腹膜透析患者，长期行CAPD治疗，患者的残肾功能逐渐下降，机体的免疫防御机能，患者表现为疲乏、少食、尿少或夜尿多，或无尿，舌暗，苔白，脉细。患者肾气不足，封藏不固，肾阳亏损，无以蒸化水液，脾阳不足，无以运化水谷精微。聂峰等认为CAPD病人正虚证的演变过程为：脾肾气虚型-脾肾阳虚型-气阴两虚型-阴阳两虚型。这种演变过程往往因实致虚，继而在虚的基础上又产生实邪，而实邪进一步加重本虚。由于肾不藏精反漏精，肾不泌浊反留浊，迁延日久，而致气血阴阳俱虚。

二、中医的辨证要点

2.1 辨虚实中医学认为慢性肾衰竭(CRF)发病机理极为复杂，涉及五脏六腑，气血阴阳，可概括为本虚标实-脾肾虚损为本，湿浊淤毒为标。张嘉毅认为CAPD患者刚刚进入透析阶段(CAPD开始到第6周)，体内毒素的清除尚不充分，正气衰败、淤浊痰湿等邪实之证表现更甚；随着透析对毒素和水分的清除(第6周到第8周)，邪实之证明显减轻，正气亏虚之证突出；(8周后)由于本病由多种肾脏疾病迁延日久发展而来，中医素有“久病必淤，久病入络”之说，所以本病患者皆有血气郁滞、络脉不畅、淤血内停、湿浊等病理变化，且与肾虚相伴而生，互为因果，并且贯穿疾病始终。蔡明认为腹膜透析乃属中医的祛邪之法，它不能替代肾脏的整体功能(只是替代肾脏的滤过功能，不能替代甚至还损害肾脏的内分泌功能)。研究已证实，腹膜透析影响机体蛋白质、氨基酸代谢，并导致其大量丢失，使血清蛋白质氨基酸水平显著下降，加重机体营养不足。因此，腹膜透析在清除毒素，解除标证即祛邪的同时，必然会加重正虚，尤其是大量脱水可使水随液脱，使虚损之肾气更加衰败，使肾失气化开合之职，导致尿量急剧减少，残余肾功能急剧丢失，甚则导致肾气衰败而死亡。所以治疗时需要分清虚实轻重。

2.2 辨阴阳终末期肾病患者进入腹膜透析的初期，体内毒素积聚及水钠潴留的病理状态尚未完全缓解，阻碍脾肾阳气运行温煦，故中医证型以脾肾阳虚为主；随着透析龄的增加和透析方案的调整，腹膜透析的作用逐渐得到显现，阳气暂以畅通，虚寒之象也逐渐减轻；但是随着腹膜透析病程的继续延长，腹膜结构和功能损伤，超滤能力和物质转运能力逐渐下降，腹膜炎发生率也逐渐增加，透析患者或因长期水液和精微物质流失，出现阴阳两虚。由于肾不藏精反漏精(长期蛋白尿、腹膜透析致精微物质流失)，精血亏虚，肾水不足，虚阳浮越于上，化燥伤阴，表现为嗜冷饮，腰膝酸软，口干舌燥，五心烦热，失眠等。故治疗时需辨清阴虚和阳虚的孰轻孰重。

三、中医的治疗原则

3.1 健脾益肾，和胃降浊龚剑华等用温脾降浊汤治疗腹膜透析纳呆24例，温脾降浊汤以太子参、黄芪、白术、炙甘草补气健脾；附子、肉桂温肾助阳；知母、黄柏以制附子、肉桂之温燥；当归、白芍、熟地黄养阴补血；姜半夏、陈皮、紫苏梗化湿理气，和胃降浊。诸药配伍，温补脾肾、和胃降浊、养阴补血，共奏其效。熊飞等认为肾衰合剂中加入一定量大黄(一般为10～15g)同煎，其泻下作用不明显，但降浊(湿、淤之邪)效果好，且能改善患者食欲，盖因其降浊以开启脾胃之功。肾衰合剂以健脾益肾，补益气血为主，重在健脾益气，达到升清降浊祛浊化淤的目的。肾衰合剂方中黄芪、太子参大补元气，调节机体的免疫功能，增强抵抗力；枸杞、地黄、牛膝滋补肾精，以固肾元；白术、茯苓、厚朴健脾利湿，调理气机，以绝湿浊生化之源；红花、丹参、益母草活血化淤以治其淤血标实之邪；大黄降浊开启脾胃。诸药合用，而达到扶正祛邪，调和阴阳之效。魏连波认为CAPD的中医辨证多为脾肾俱虚，气血亏损，治疗宜从健脾补肾，益气养血着手防止CAPD患者低蛋白症有较好的疗效。可用温胆汤加减改善食欲，增加蛋白质的摄取和吸收；用人参养荣汤加减以健脾补肾，益气养血，使血浆蛋白回升。徐成江等以自拟参芪健胃汤(黄芪25g，党参、白术、茯苓各15g，淫羊藿12g，肉桂3g，牛膝、当归、白芍各15g，陈皮10g，半夏、佩兰各12g，内金10g，谷麦芽15 g)治疗厌食症，在改善低蛋白血症方面较单纯西药治疗组疗效更佳。现代药理学研究表明，人参、黄芪具有增强机体免疫力、促进肝细胞合成白蛋白的作用；茯苓、淮山药可改善患者消化吸收功能；鸡内金、谷麦芽等能促进胃液分泌，使胃的运动机能加强，有助于消化，增进食欲。

3.2 健脾助运，行气和中大多数学者认为，CAPD患者脾胃长期浸渍在水湿之中，湿浊弥漫三焦，困阻脾胃，气机阻滞，脾失健运传导失司，清浊不分。故治疗上当从脾胃论治，注重健脾开胃，去湿化浊。傅玉素将该病分为五型论治：脾胃两虚型用香砂六君汤、参苓白术散加减；脾虚气滞型用黄芪健中汤、旋复代赭石汤合小半夏汤加减；寒热错杂型用半夏泻心汤、黄连汤加减；脾肾阳虚型用附子理中汤、四神丸加减；胃阴不足型用益胃汤加减。

3.3 疏肝行气，活血去浊张嘉毅则主张依据PD进程分阶段论治以改善患者胃肠功能障碍，初始阶段正气虽衰，但淤浊痰湿标证更甚，故以温胆肠加味；正轨阶段标实减轻，气(阳)虚证明显，故治以补中益气汤或无比山药丸加减；长程阶段久病多淤，应以固护肾元为主，佐以和络泄浊，常须在补益药基础上加入活血化淤之品，如桃仁、红花、赤芍药、怀牛膝、川芎、积雪草等。

综上所述，CAPD患者出现胃肠道症状的基本病机是正虚邪实，正虚为本，邪实为标。其主要治则是健脾益肾、和胃降浊、疏肝行气、活血化淤等。主要方剂是温脾降浊汤、参芪健胃汤、温胆汤等。尽管CAPD患者损伤的脏腑在肾，但笔者认为五脏之中，除肾以外，与脾关系密切。脾胃为升降之枢纽，脾喜燥恶湿，患者长期腹透液存在腹腔，肠胃浸渍于水湿之中，水湿困脾，脾胃升降失调，胃气上逆，出现恶心、呕吐、纳呆等。由于患者肾功能减退，长期承受较大的经济压力，患者表现为情志抑郁，肝气郁结，使脾胃运化功能失常，出现食少，纳呆等症状。临床上患者恶心、呕吐、纳呆等脾胃症状出现最早且贯穿始终是其明证。同文献表明，中医药治疗主要通过健脾和中、顾护胃气、调整中焦功能，从而保护肾功能。虽然中医药在改善CAPD患者的消化道症状上有一定的疗效，但是仍然存在一定的问题，如给药的途径，对患者的症候分型的规范、辨证论治以及中药提高CAPD效率的机制等问题需进一步探讨研究。

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