中风证型客观化研究进展

中图分类号：R743.3 R255.2 文献标识码：A 文章编号：1672-1349（2011）06-0735-04

中风是目前严重危害人类健康和生命的疾病之一,具有发病率高、致残率高、死亡率高的特点。中风是长期致残的疾病之首，50%～70%的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾，严重影响病人生活质量，给社会和家庭带来沉重负担【sup】［1］【/sup】。祖国医学很早就认识到“风、火、痰、虚、瘀”是该病的致病因素，并逐步发展形成了一套完整的辨证论治理论，为该病的诊断和治疗做出了巨大贡献。但该病起病急，证候复杂多变，传统的诊断方法已经不能满足中医现代化发展的要求。近年来，为了深入认识中风中医“证”的实质，并进一步提高中风辨证论治水平，有关中风证候诊断的病理基础及其客观指标的研究逐步得到重视，现就中风辨证分型与相关客观化指标的研究进展作一综述。

1 中风证型与血流动力学、血液流变学的相关性

临床研究表明，血流动力学和血液流变学的异常改变导致微循环障碍是脑卒中发病的主要原因之一。黄玉贞等【sup】［2］【/sup】检测脑卒中急性期中经络患者颅底动脉血流动力学情况，同时以同年龄阶段头颅影像学检查正常的健康体检者作对照，结果发现，气虚血瘀组大脑中、前、后动脉的平均血流速度均低于对照组，而脉动指数均高于对照组；肝阳上亢组及风痰瘀血、痹阻脉络组大脑中、前、后动脉的平均血流速度均明显高于对照组及气虚血瘀组，脉动指数均高于对照组，两组间差异无统计学意义，认为中经络型脑卒中上述3组辨证分型与颅底动脉血流动力学变化密切相关。卢爱丽等【sup】［3］【/sup】以血流速度为应变量，以证候积分为自变量，进行单因素与多因素回归分析，结果显示，风证、火热证积分是血流速度增快的重要影响因素，痰证和气虚证积分是血流速度减慢的重要影响因素，表现为风证、火证积分越高，颅内动脉血流速度增快的可能性越大，痰证、气虚证积分越大，血流速度减慢的可能性越大。

聂琼芳【sup】［4］【/sup】对25名健康体检者和105例脑卒中患者血液流变学指标进行观察对照，结果脑卒中患者特别是中脏腑组多项指标均高于或显著高于对照组；中经络组中气虚血瘀型、肝阳上亢型、风痰瘀阻型的多项指标有统计学意义，表明脑卒中各组辨证分型与血液流变学变化密切相关。马正明【sup】［5］【/sup】对64例缺血性中风中经络患者辨证分型后进行血液流变学指标及血脂变化观察，并与36名健康人对照，血液流变性主要改变是以低切变速率下的血液黏度的增高（即红细胞聚集性过强）为特点。经脉空虚、风邪入中型血液流变性改变较肝肾阴虚、风阳上扰型明显，因此临床症状也相对较重，预后亦稍差。江涛等【sup】［6］【/sup】研究中风病后遗症期主要证候分型及其血流动力学改变后发现：气虚血瘀证是中风病后遗症期患者主要证型，该型患者血液呈高黏、高凝状态。温学红等【sup】［7］【/sup】通过观察不同证型的脑梗死患者血液流变学，发现脑梗死组的全血黏度、血浆黏度、红细胞比容、纤维蛋白原及红细胞沉降率与正常对照组比较差异均有统计学意义（P

2 中风证型与影像学变化的相关性

影像学变化能较为直观地反映脑卒中的病理改变，与中医证候联系起来,可作为脑卒中微观辨证的一个重要指标。姚毅等【sup】［8］【/sup】在分析脑卒中各证型的脑内病变特性后认为，中经络证以脑梗死为主，中脏腑证以脑出血为主；中经络证以小脑病变为主，中脏腑证以大脑病变为主，中脏腑阳闭病变在脑的深部。认为脑卒中证型基本能反映脑内病变轻重，但不能确定脑梗死或脑出血及具体部位。王伟等【sup】［9］【/sup】分析汉族与维吾尔族中风患者的中医证型与病变性质、病变部位、病变范围间的关系。结果发现：中经络证CT表现脑梗死占80.7%，中脏腑证脑出血占76.0%，病变性质上差异有统计学意义；中脏腑脱证者脑出血发生率（91.2%）明显高于闭证患者（67.7%）；中经络证病变部位以基底节区为主，而中脏腑证则以基底节区、脑叶为主，差异有统计学意义；中脏腑证脑出血量多于中经络证，中脏腑脱证患者脑出血量多于闭证者；中经络证以小病灶为主，中脏腑以大病灶为主，中脏腑脱证大病灶发生率高于闭证患者；汉族、维吾尔族中经络证以脑梗死为主，汉族患者脑梗死的发生率高于维吾尔族；中经络证Ⅰ型者汉族发生脑梗死的几率高于维吾尔族。提示CT是中风病的重要检查方法，对于临床辨证为中风病者，需做CT检查协助诊断，明确病变性质、部位及病变大小情况，从而指导临床治疗。仝淼等【sup】［10］【/sup】在探讨高血压性脑出血中医证型与脑CT的关系时发现，中医证型在脑CT征象等级方面的差异亦有统计学意义。中医证型按出血量多少依次排序为风火上扰、风痰火亢、痰热腑实、阴虚风动、风痰瘀阻，除风火上扰和阴虚风动、风火上扰和风痰瘀阻、痰热腑实和阴虚风动之间差异有统计学意义之外，其余各个证型间差异均无统计学意义，同时还显示高血压脑出血中医证型与出血部位无关，各证型出血部位主要集中在基底节区。崔慧等【sup】［11］【/sup】通过分析急性缺血性脑中风中经络组各证型与MR-DWI表现的关系，结果发现：缺血性脑中风中经络组具体辨证分型与新鲜病灶的部位有相关性，与大小无相关性。

3 中风证型与细胞因子的相关性

目前对中风证型与细胞因子相关性研究多集中在C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子（TNF）、白介素（IL）-6、血浆前体蛋白（TPP）、血栓素A【sub】2【/sub】（TXA【sub】2【/sub】）等炎性介质，血浆内皮素（ET）等方面。

仝淼等【sup】［12］【/sup】研究发现高血压脑出血中医证型的血清CRP含量、临床神经功能缺损积分差异均有统计学意义,其含量及积分依次排序均为:风火上扰证>风痰火亢证>痰热腑实证>阴虚风动证>风痰瘀阻证；入院后翌日、第4日、第10日测定的CRP含量、临床神经功能缺损积分均有统计学意义。提示高血压脑出血中医证型反映的脑实质损害程度不同，血清CRP含量、临床神经功能缺损积分可作为中医辨证分型的客观指标。程少冰等【sup】［13］【/sup】研究后发现高敏C反应蛋白（hs-CRP）增高是脑梗死痰证、血瘀证的一个重要客观指标,hs-CRP水平升高可作为病情评估的指标之一。张丽萍等【sup】［14］【/sup】通过观察117例急性脑梗死（ACI）患者血清hs-CRP水平，发现中脏腑组患者血清hs-CRP水平高于中经络组，中医各证型hs-CRP水平高于对照组，痰湿蒙塞心神证，痰热内闭心窍证型高于其他五型。提示发病初期血清hs-CRP增高对脑梗死患者的病情判断及预后评估有一定的指导意义。

仓志兰等【sup】［15］【/sup】研究发现，IL-6、TNF-α、IL-1β升高水平可作为判定火热证与非火热证的微观指标。吴雅文【sup】［16］【/sup】研究发现，IL-1β升高水平可作为判定脑梗死患者处于急性期或恢复期的微观指标，同时也可作为判定急性脑梗死火热证与非火热证的指标。

周少华等【sup】［17］【/sup】研究发现，脑血栓形成、短暂性缺血、腔隙性梗死等患者血浆TPP含量明显增高，其中以脑血栓形成患者增高更明显。发病0 h～6 h的脑梗死患者血浆TPP含量比发病6 h～24 h的脑梗死患者增高，在血栓形成的超早期阶段，脑组织尚未出现坏死时就已经增高明显。提示检测血浆TPP水平可作为缺血性中风更早的诊断指标，也可作为此类患者病情发展变化的动态指标。文龙龙等【sup】［18］【/sup】研究发现，降钙素基因相关肽（CGRP）和ET参与缺血性中风的急性过程，与血瘀证密切相关；CGRP和ET含量测定对缺血性中风血瘀证的临床治疗有一定的指导意义。陈维铭等【sup】［19］【/sup】研究发现，血浆D-二聚体与ACI痰、瘀证有显著相关性，可作为ACI分型研究和干预治疗的客观依据。祝美珍等【sup】［20］【/sup】研究发现，缺血性中风不同证型的血中性粒细胞表面细胞间黏附分子（ICAM-1）、血小板膜上P选择素（CD62P）表达水平存在一定的差异性，ICAM-1反映了体内痰阻或痰瘀互结的病理状态，而CD62P则反映了体内血瘀状态。提示痰瘀阻络可能是缺血性中风的病机关键。盛浩等【sup】［21］【/sup】研究发现，血浆血栓素B【sub】2【/sub】（TXB【sub】2【/sub】）水平和TXB【sub】2【/sub】/6-酮-前列腺素（6-keto-PGF1α）值的增高可作为中风“血瘀”辨证的客观化指标之一。梁晖等【sup】［22］【/sup】研究发现，急性脑出血白细胞黏附、机体氧化应激增强，患者血清可溶性细胞间黏附分子（sICAM-1）、丙二醛（MDA）含量明显升高，二者关系密切，参与了脑出血后脑损伤的病理过程，以痰热腑实证最为明显。

梁健芬等【sup】［23］【/sup】观察140例急性脑梗死患者后发现，急性脑梗死患者血浆同型半胱氨酸（Hcy）水平显著高于对照组，且急性脑梗死各中医证型中风痰瘀阻型、气虚血瘀型的血浆Hcy水平较对照组显著增高。张玲端等【sup】［24］【/sup】观察118例中风后遗症患者后发现：缺血性中风后遗症期中医证型特点是以血瘀证、阴虚阳亢证、气虚证为主，而此3证血浆Hcy水平也显著高于健康对照组及风证组、火热证组、痰证组，差异有统计学意义。提示缺血性中风后遗症期中医证型特点与血浆Hcy水平有关，为辨证施治提供了客观依据。冯桂贞等【sup】［25］【/sup】观察210例急性脑梗死患者及30名健康者后发现，急性脑梗死患者血浆Hcy和血清hs-CRP水平显著高于对照组，且急性脑梗死各中医证型中，风痰瘀阻型血浆Hcy水平较其他6型明显增高；痰热腑实型、风痰火亢型、风火上扰型的血清hs-CRP水平较风痰瘀阻型、气虚血瘀型、阴虚风动型及痰湿蒙神型显著升高。提示Hcy、hs-CRP水平的升高是动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的重要危险因素，可作为急性脑梗死中医辨证分型的客观指标。

张燕等【sup】［26］【/sup】研究发现，以“瘀”“虚”“痰”为主证型的ACI患者血清三碘甲状腺原氨酸（T3）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）水平较低，甲状腺水平的高低可作为临床急性脑梗死中医辨证分型的一个参考依据。

胡万华等【sup】［27］【/sup】研究发现：痰热腑实证、风火上扰证、肝肾阴虚证的血管内皮生长因子（VEGF）均显著高于正常对照组；肝肾阴虚证、风火上扰证、痰热腑实证的VEGF依次升高，且与神经功能缺损程度评分（NDS）呈正相关。提示VEGF参与了脑梗死急性期的病理演变过程，可作为判断中风急性期病情轻重、预后及辨证分型的指标。

4 中风证型与生化指标的相关性

目前对中风证型与生化指标相关性研究多集中在血脂、血糖、胰岛素抵抗、尿酸等方面。林心君等【sup】［28］【/sup】对104例急性脑梗死患者各证型进行比较，发现风痰瘀阻组与其余各组比较有统计学意义，血脂水平、apoB及apoB/apoAⅠ水平最高，apoAⅠ水平最低，提示血脂水平与急性脑梗死中医证型关系密切，可为脑梗死急性期证候分类提供客观量度。陈炳等【sup】［29］【/sup】研究了缺血性脑卒中（CAT）患者血脂、血糖与中医证型的关系，发现空腹血糖（FBG）参与了CAT的病理演变过程，可作为病情轻重、预后判断及辨证分型的指标。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）虽与缺血性中风的发生有一定关系，可能是导致其发生的病理基础之一，但总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）与其证型之间关系不明确。陆智慧等【sup】［30］【/sup】通过探讨80例脑梗死患者中医辨证分型与胰岛素抵抗、糖脂代谢的相关性，发现中医各证型血清胰岛素、血糖、总胆固醇呈正相关；中医证型中的实证与虚证FBG、空腹胰岛素（FINs）、胰岛素敏感指数（ISI）、餐后2 h血糖（P2 hBS）及餐后2 h胰岛素（P2 hINs）存在显著性差异。张小兰等【sup】［31，32］【/sup】回顾315例ACI中经络住院患者的临床资料，与30名健康体检者作对照，发现以痰、瘀为主证型的ACI中经络患者血尿酸水平较其他证型偏高，提示高尿酸血症与血瘀、痰凝等证候相关；ACI中经络合并高尿酸血症与风痰瘀阻证、痰热腑实证关系较与阴虚风动证、风痰火亢证及气虚血瘀证关系更为密切。TC与痰瘀气虚密切相关,血糖与气虚血瘀密切相关。童建兵等【sup】［33］【/sup】观察80例脑梗死患者的尿酸水平后发现，脑梗死患者血清尿酸水平对血瘀证具有一定的预测价值，也为临床运用活血化瘀法降低血清尿酸水平，防治脑梗死及动脉粥样硬化提供了借鉴。

5 中风证型与颈动脉粥样硬化（CAS）的相关性

田金洲等【sup】［34］【/sup】观察脑梗死组117例和椎基底动脉供血不足组34例，脑梗死组血瘀证与无血瘀证呈颈动脉斑块者比较差异有统计学意义；颈动脉斑块合并颈动脉内中膜增厚病例的证候分布率最高为血瘀证，颈动脉粥样硬化斑块与血瘀证呈正相关性，与气虚证呈负相关性。与其他四种证型无相关性。张东林等【sup】［35］【/sup】观察发病2周内的急性脑梗死患者108例，五种证型中风瘀痰湿证患者更易发生不稳定斑块，与其他四型比较有统计学意义。提示痰、湿、瘀互结可能是颈动脉粥样硬化斑块尤其是不稳定斑块形成的重要成因之一。李春丽等【sup】［36］【/sup】对375例脑梗死患者进行中医辨证分型及颈动脉超声检查，脑梗死患者不同中医证型颈动脉粥样硬化的程度不同，风痰瘀阻证是脑梗死、颈动脉粥样硬化的危险证型。

6 中风证型与基因多态性的相关性

贾妮等【sup】［37］【/sup】对急性缺血性中风患者发病7 d之内进行ACE基因（D/I）多态性与证候分型相关性分析，结果显示，非Ⅱ型痰证比例明显升高，非DD型较DD型气虚证比例明显升高；提示D等位基因与痰证、Ⅰ等位基因与气虚证的发生可能存在相关性。涂晋文等【sup】［38］【/sup】通过筛查382例脑梗死患者和200名健康对照组的血管紧张素转化酶基因ACE（I/D）多态性分布，发现ACE-DD基因型或D等位基因是脑梗死的遗传易感因素，可能在脑梗死发生中起作用。ACE-DD基因型或D等位基因与脑梗死肝阳暴亢、风火上扰证密切相关，可能是该证候的遗传易感因素。脑梗死组患者DD基因型患者血浆血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）水平显著增高，且肝阳暴亢、风火上扰证患者增高更显著。DD基因型导致血浆AngⅡ水平增高可能是中医肝阳暴亢、风火上扰证诊断的遗传易感因素。黄蓓等【sup】［39］【/sup】对104例脑梗死患者进行AGT M235T多态性的基因型及等位基因频率分布研究，发现基因型频率及等位基因频率分布在风痰瘀血、痹阻脉络证及肝阳暴亢、风火上扰证之间的差别无统计学意义。

7 结 语

中风证型与客观量化指标关系的研究工作取得了较好的成果，为中风证候分类提供客观量度，拓宽传统四诊的视野，为中风中医辨证分型提供了一定的客观依据，为指导临床施治用药具有特别重要的意义。但仍存在很多不足，例如，中风辨证分型标准不统一，界定标准不够完善，可比性、可重复性差，中医理论体系发展相对滞后；客观化指标也缺少统一标准，说服力不强；中医证型与客观指标之间关系的实际价值阐述不深入，指标繁杂、重复验证；只停留在小样本的观察研究，缺乏统一标准的大样本研究等。

今后应在进一步规范中医证型标准，统一诊断标准，统一疗效标准，开展大样本的观察；并从动态角度出发，采用更先进的检测方法，进一步深入多层次研究，以求达到揭示中风各证型与客观化指标的关系，从微观方面阐明疾病发病机制，揭示中医证型的微观实质，为中风证候研究提供可靠的临床依据，实现脑卒中辨证分型的现代化、客观化、标准化，以便更好地指导临床实践，提高中风急性期患者的治疗效果,从而推动中西医结合理论向前发展。

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作者简介：楼丹飞（1981―），女，毕业于上海中医药大学，住院医师，博士研究生，现工作于上海市中医医院（邮编：200071）；李越华，工作于上海市中医医院；王骁，工作于上海中医药大学附属龙华医院。

（收稿日期：2011-02-25）