医院基本医疗保险费用构成及趋势分析

【关键词】 ,基本医疗保险；,,费用构成；,,趋势分析

【摘要】 目的 了解基本医疗保险费用变化趋势及费用项目构成，分析趋势变化原因，并提出合理化建议。方法 采用Excel 2003 和SQL server 2000的Analysis Service软件，在构建多维数据集的基础上，对基本医疗保险费用进行趋势变化的描述性统计分析。结论 医疗保险逐渐成为医院补偿的主要渠道，在控制医疗费用不合理增长的同时，也要合理地使用医疗保险基金。

【关键词】 基本医疗保险； 费用构成； 趋势分析

Analysis on the Composing of Basic Medical Insurance Expenditure and its Trend in Hospital

LIU Wei, XIA Lei, CHEN Min. Hubei Armed Military General Hospital, Wuhan, 430061, China

【Abstract】 Objectives To find out the changing trend of the basic medical insurance expenditure and its composing, to analyze the cause of the changing trend, and then to bring forward some suggestions. Methods The data was analyzed to describe the changing trend of the basic medical insurance expenditure by using Excel 2003 and SQL server 2000. Conclusions Medical insurance is becoming the main compensation channel for hospital, when controlling the irrational increase of medical expenditure, we should make use of the medical insurance fund rationally.

【Key words】 Basic medical insurance; Expenditure composing； Trend analysis

自2002年7月启动了基本医疗保险工作，参保病人数逐年增加。本文通过对2002年7月~2004年12月医保病人费用发生情况及趋势变化进行分析，以反映该院的费用控制效果及医疗服务质量、规范程度、价格的合理性等，从而为医院管理者掌握医院医疗保险基本情况提供信息支持，也可为医疗保险管理部门确定管理的重点方向，建立合理的费用控制机制提供参考。

1 资料来源与方法

资料来源于湖北武警某医院医疗保险信息系统中2002年7月~2004年12月两年半的所有参保病人的医疗保险费用明细及部分分类核算数据，其中包括不同时间各门诊及住院科室的医疗总收入、普通门诊核算、重症门诊核算、住院费用明细、住院分户帐及医疗费用明细等定量数据。

研究方法采用Excel 2003 和SQL server 2000的Analysis Service软件，在构建多维数据集的基础上，对该院基本医疗保险费用的情况、门诊和住院费用项目构成情况，以及基本医疗保险主要医疗指标等进行趋势变化的描述性统计分析。

2 结果

21 医疗保险基本情况

湖北武警某医院自2002年7月启动基本医疗保险工作后，参保病人数逐年增加。2002年7~12月普通门诊、重症门诊、住院人次数分别为1 330、141、189，2003年增加为10 363、1 514、1 307，到2004年则增加为29 091、4 187、2 974，每年的增长幅度>50％。2002~2004年普通门诊、重症门诊、住院的次均医疗费用分别由2002年的6402、26713、3 48335元增长为2003年的8050、37184、4 13669元，到2004年增长为9370、35780、5 36166元。

22 医疗保险费用基本情况

湖北武警某医院2002~2004年的门诊和住院各项次均医疗费用普遍呈增长趋势，特别是普通门诊和住院的次均医疗费用涨幅较大，普通门诊次均医疗费用2003年较2002年增长了2572％，2004年较2002年增长了4636％，住院次均基本医疗费用2003年较2002年增长了1876％，2004年较2002年增长了5392％。其中普通门诊的次均个人支付费用呈下降趋势，由2002年的次均2071元下降为2003年的1518元和2004年的1366元 。

23 门诊基本医疗保险费用构成

2002~2004年门诊基本医疗保险各项费用构成比中，无论是普通门诊还是重症门诊，药品费所占的比重始终居第1位，且均大于50％，重症门诊的药品费比例明显高于普通门诊，在60％以上，这可能与该院重症门诊的收治病种及病人的基本病况有关，并且药品费所占的百分比重有明显的逐年增加趋势。普通门诊费用构成中居第2、3、4、5位的分别是处置费、特检费、化验费和放射费；重症门诊费用构成比重中透析费居第2，处置费和化验费分居第3、4位，详见表1。

24 住院基本医疗保险费用构成

2002~2004年住院基本医疗保险各项费用构成比中，与门诊费用构成相似，药品费所占比重居第1位，且比重有明显的逐年上升趋势，分别为2002年的3062％，2003年的3472％，2004年的3695％，明显低于门诊药品费所占比重。处置费居第2位，所占比重大于25％，其次是床位费和化验费，且这3项费用的构成百分比重呈下降趋势。而手术费所占比重纵观3年略呈上升趋势，见图1 。

图1 2002下半年~2004年住院基本医疗保险费用项目构成

25 基本医疗保险主要医疗指标对比

通过对2002下半年~2004年门诊及住院医保病人的费用明细进行统计分析，归纳了4项主要医疗指标的情况。这3年药品费用占医疗总收入均大于32％，乙类药品费用占总药品费用均大于39％，自费费用占总医疗费用均大于9％，个人负担占医疗费用均大于30％，而且这4项指标3年内均有明显的上升趋势，详见表2。

3 分析与讨论

31 控制医疗费用的不合理增长

从湖北武警某医院2002年7月~2004年12月的医保费用分析数据中可以看出，无论普通门诊、重症门诊还是住院的次均医疗费用都呈明显的上升趋势。在各项费用构成百分比中，药品费所占表1 2002下半年~2004年门诊基本医疗保险各项费用构成情况的比重仍然很高，医保主要医疗指标3年内呈明显上升趋势。医疗保险费用的增长有医疗服务供方、医疗保险需方和保险管理3方面的原因。由于医疗技术的进步、医疗成本的提高、不规范医疗行为的发生，再加上参保人数的增加和参保人员的结构变化（退休人员的比例显著增高导致疾病谱的变化），以及目前医疗保险费用控制措施的漏洞和医疗保险监督机制的不完善等因素，都导致了费用的上升和药品费比重的增加。因此，控制医疗费用的不合理增长主要要从以上3方面着手。

32 合理使用医疗保险基金

湖北武警某医院2002年7月启动基本医疗保险工作，参保人员的就诊数量呈逐年显著增加趋势，在该院就诊的参保病人存在着“四多”现象，即：老年病人多、退休人员多、低收入人员多、危重病人多,从而带动了内科经济的发展；同时，也使该院的医保病人次均费用远远高于地方收费病人，但医保的定额使用不足，存在定额节余，原因在于医保病人的自费比例和个人自付比例偏高，其中自费比例超过4%，个人自付比例超过12%，使统筹支付和个人支付的比例失调。由于该院收治的门诊重症病种主要是高血压、糖尿病、癌症、尿毒症、肝硬化等慢性顽症，因此门诊重症治疗中出现了超范围用药和超量的情况。同时，医院要对统筹为零的病人逐一进行分析，是门诊将不够住院标准的进行收治，还是住院医生未能合理使用定额，要严把医保病人住院收治关。

33 医疗保险逐渐成为医院补偿的主要渠道

湖北武警某医院的医保支付费用从2002下半年的79万元增长到2003年的702万元，到2004年增长到2 150万元，比上年增加了203％。3年内医院总医疗收入分别为2 575万元，3 757万元、5 581万元，医保收入占医院总医疗收入的百分比例分别为614％，1869％，3852％，呈显著的逐年上升趋势，到2004年所占比例接近40％。由此可见，医院对医疗保险补偿的依赖增加。由于医疗保险补偿稳定可靠，对完善医院补偿机制起重要作用，随着改革的深入，医疗保险对医院的补偿越来越重要，也是医院实现可持续发展的机遇。

4 政策与建议

41 加强医疗质量管理，规范医疗行为

认真执行医疗保险规定，自觉界定基本医疗与特需医疗。在医疗质量和特色上下功夫，坚持因病施治的原则，优先考虑疗效确切、价格合理的药物和治疗手段，杜绝提供过度服务的行为。提供诚信服务，打造医院品牌，赢得病人和医保管理机构的信任，是医院繁荣发展的保证。

42 加强特殊病种及人群医保费用的管理和审核

按不同病种、不同诊治手段等对慢性病、特殊病种进行管理，确立不同的费用支付参考项目，支付标准和结算规范；加强对特殊人群医疗费用的管理和审核，从而有效控制医疗保险基金的不合理支出。

43 建立科学的医疗费用控制体系

探讨合理的“总量控制、均值管理”及按病种支付的方式，建立严格的考核办法，根据医疗的规范化程度确定不同的费用支付扣除系数。医院通过对检查、诊断、治疗、用药等医疗环节的监控，缩短平均住院日，努力降低自理与自负费用，是减轻患者经济负担、降低个人支付比例的重要途径。对医疗行为实行全过程监控，防止医生诱导医疗消费，杜绝小病大治等资源浪费行为，从而有效遏制医疗费用的不合理增长。

44 建立三级医院分层次医疗保险服务模式

结合城市社区卫生服务的发展，将社区医院纳入基本医疗保险范畴，建立三级医院分层次服务模式，不同层次的医院制定不同的需方自付标准，对大医院和基层医院患者自付比例实行反向增减，抑制病人盲目追求高医疗消费的欲望，逐步做到社区医院提供简单门诊治疗，二级医院提供综合医疗服务和专科门诊医疗服务，三级医院进行疑难病的治疗和医疗科技的研究，从而满足医疗保健的不同需求，使医疗资源的配置更加合理，从根本上解决医保费用的控制问题。

参考文献

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