外侧延长入路切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折32例

摘 要 目的：分析跟骨外侧延长入路切开复位内因定术治疗跟骨关节内骨折的疗效及并发症的防治。方法：自2002年7月～2006年10月对32例跟骨关节内骨折采用跟骨外侧延长切口行切开复位解剖钢板内固定，按Sanders分型：Ⅱ型9足，Ⅲ型14足，Ⅳ9足。结果：32例随防6～36个月，平均16个月，优良率90.7%。Bohler角明显改善，足外形良好。并发症3足，皮肤坏死1足，切口延迟愈合1足，胫神经损伤1足。结论：切开复位内固定术治疗跟骨关节内骨折有较好的疗效，只要手术时机适当，注意无创操作，可明显减少并发症的发生。

关键词 跟骨 关节内骨折 内固定

资料与方法

2002年7月～2006年10月跟骨关节内骨折32例，均为单足损伤，男23例，女9例。年龄17～55岁，平均38岁。右足17例，左足15例。受伤原因：交通伤13例，高处坠落伤19例。合并伤：脊柱压缩性骨折1例，股骨骨折1例，胫腓骨骨折1例，膀胱破裂1例，脾破裂1例。所有病例均摄双足侧位、轴位片，并行患足CT检查，8例行CT三维重建。骨折类型（按Sanders分型标准）：Ⅱ型9足，Ⅲ型14足，Ⅳ9足。受伤至手术时间3小时~2周。急症手术7例，延期手术25例。

手术方法：健侧侧卧位，气囊止血带下手术。取跟骨外侧延长L型切口，全层切开皮肤皮下直至跟骨外侧壁，骨膜下锐性剥离，避免损伤腓肠神经及腓骨长短肌肌腱。翻起皮瓣，距骨置克氏针2枚辅助牵引，剥离跟腓韧带，暴露跟骨外侧壁距下关节、附骨窦、跟骨前突、跟骰关节。先复位跟骨前突及载距突并用克氏针临时固定，跟骨后结节穿斯氏针牵引纠正跟骨内翻及缩短，复位内侧壁，由跟骨结节向载距突穿克氏针临时固定，撬起塌陷距下关节面，取髂骨植骨支撑，复位跟骨外侧壁，侧方挤压，纠正跟骨增宽。“C”臂透视侧位、轴位，跟骨Bohler角恢复良好，无跟骨增宽，取解剖钛板塑形后贴附于跟骨外侧壁，依次行镙钉固定，冲洗切口，置引流管1根，全层缝合切口，厚纱布包扎，石膏托外固定。

术后处理：术后前3日患足抬高，抗炎、脱水、消肿治疗。24～48小时拔除引流管，弹力绷带包扎，足趾功能锻炼。2～3周拆线，6周去石膏，非负重功能锻炼。术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月复查X线片，术后3个月骨折愈合后负重功能锻炼。

结 果

术后早期并发症3例：1例切缘皮肤坏死，无钢板外露，及时清创换药，4周后自行愈合；1例切口延迟愈合，为糖尿病患者，经控制血糖及换药3周时愈合；1例胫神经损伤，表现为足底内侧感觉迟钝，行营养神经治疗，9周后完全恢复。

本组病例均获随访，随防时间6～36个月，平均16个月。术后3月骨折愈合，31例可负重行走。术后复查X线片Bohler角平均25°，较术前（10°）明显改善。按Mary Land足部评分系统：优19足，良10足，可2足，差1足，优良率90.7%。

讨 论

跟骨关节内骨折手术的必要性：关节内骨折的治疗原则为解剖复位、牢固的内固定、早期功能锻炼。跟骨骨折约占全部跗骨骨折的60%，全身骨折的2%，75%的骨折涉及跟距关节。对有移位的关节内骨折保守治疗的效果无法令人满意，越来越多的学者主张开放手术治疗。俞氏等［1］认为跟骨骨折是一种严重而复杂的创伤，术中良好的复位和可靠的固定是取得良好疗效的保证。跟骨骨折影响愈合的病理基础主要是距下关节面的破坏和不平整、足纵弓的塌陷、后足畸形以及外侧壁膨出（跟骨增宽）对腓骨远端的撞击，手术的目的就是纠正这些病理损害。切开复位内固定可于直视下复位，结合“C”臂透视重建良好的跟骨外形［2］。跟骨整体外形的恢复在跟骨关节内骨折治疗中意义重大，其反应指标为Bohler角的恢复。本组32例病人术后Bohler角平均25°，较术前（10°）明显改善。

手术指征及手术方式：对于骨折累及跟骨关节面且移位≥3mm的，有活动能力的年轻病人应积极手术治疗。年龄大于50岁时开放手术应慎重。关节面移位、后足跟增宽、跟骨结节侧方移位、跟骨轴变短均在手术指征之内。王氏［3］认为距下关节后关节面骨折移位≥2mm即应手术治疗。手术方式越来越趋向于切开复位解剖钢板内固定，此术式多点固定辅以植骨支撑，固定强度大，可早期活动，有利于足踝功能恢复。本组病人足踝功能按Mary Land评分优良率达90.7%，手术疗效明显。

手术时机：跟骨骨折多高能量损伤，外侧皮肤血运易受到破坏，术前应对骨折处软组织情况有一个正确的评诂。手术时机因骨折类型、损伤机制而不同。总体来说应在软组织肿胀前及肿胀消退后进行。手术时间最好不超过2周。本组延期手术25例，均在伤后3～14天肿胀消退后进行，无1例切口并发症发生，说明了择期手术的安全性。

手术并发症及预防：①切口感染，主要与伤口开放、皮肤血运障碍、切口内血肿有关，术中应仔细清创，无菌操作，术后彻底引流防止血肿形成。②切口愈合不良（切缘坏死、切口延迟愈合）主要与骨折时的高能量损伤及术中过度牵拉有关。术中应严格骨膜下剥离，避免过度、过长时间的牵拉。③腓肠神经损伤，大部分为牵拉致伤，很少为切割误伤。④胫神经损伤，可以是骨折端刺伤、挤压伤所致，也可是骨折固定时钻孔损伤，因此钻孔达内侧壁时应小心操作。⑤腓骨长短肌腱鞘炎，为跟骨内翻、跟骨外侧壁突出、跟骨增宽所致，术中应彻底纠正上述畸形，恢复跟骨外形。

参考文献

1 俞光荣，等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告.中国矫形外科杂志，2000，7（8）：755-757.

2 李云飞，等.外侧延长入路和切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折.中国矫形外科杂志，2006，14（18）：1387-1389.

3 王振虎，等.跟骨骨折对距下关节接触特征影响的实验研究.中国矫形外科杂志，2006，14（16）：1257-1258.