椎管内肿瘤78例诊治体会

[摘要] 目的：总结并探讨椎管内肿瘤的诊断和手术治疗经验、体会。方法：回顾分析我科近10年来经手术治疗的78例椎管内肿瘤的临床资料、诊断方法、手术方式、治疗效果。结果：本组男47例，女31例，年龄4～71(41.5)岁，病程3个月～8年；其中，肿瘤位于颈段19例（24.3％），位于胸段38例（48.7％），位于腰段13例（16.7％），位于骶段8例（10.3％）；采用MRI检查63例，均能定位诊断，其中45例（71.4％）可以做到定性诊断；本组肿瘤全切除率为84.6％(66／78)，次全切除率为11.5％（9／78)，部分切除率为3.8％(3／78)；其中40例获得随访6个月～6年，恢复正常生活和工作25例，已恢复学习和轻体力劳动8例，可以自理生活3例，生活尚需人照顾2例，死亡2例。结论：MRI是椎管内肿瘤目前最好的诊断技术，大多数椎管内肿瘤是良性病变，早期诊断和手术，手术全切率高，预后较好。

[关键词] 椎管内肿瘤；诊断；显微外科手术

[中图分类号] R739.42[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（a）-041-04

原发性椎管内肿瘤占神经系统内肿瘤的10％～15％，其中大多数为良性肿瘤，早期手术治疗预后良好，但其症状多变，给早期诊断带来一定困难，常出现延误治疗[1，2]。近年来，随着磁共振成像的精确定位及辅助定性，显微外科技术的深入发展，术后监护系统的完备，使早期诊断和手术成功率大为提高[3]。现对我院1997年3月～2007年3月收治的78例椎管内肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析，将其临床表现、影像学特点、诊治过程以及患者恢复情况进行总结，现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

本组男47例，女31例，年龄4～71(41.5)岁，病程3个月～8年。

1.2主要症状与体征

①疼痛：疼痛为最常见的首发症状，共有65例（83.3%），常表现为根性疼痛，是髓外病变的常见定位征象，有时需与肋间神经痛、颈椎病、肩周炎、坐骨神经痛相鉴别。②感觉障碍：常见，共有59例（75.6%）。有不同程度的感觉障碍，表现为有感觉障碍平面并常伴有麻木或束带感，感觉障碍的节段和发展顺序有助于初步定位。③运动障碍：有48例（61.5%）入院时在肿瘤压迫脊髓平面以下有不同程度的运动障碍。从肌力减退、活动不灵活到肢体瘫痪。④括约肌功能障碍：本组有9例（11.5%）患者有尿失禁或尿潴留，多出现于髓内肿瘤或脊髓受压严重或腰骶部肿瘤的患者，本组2例圆锥部肿瘤患者均有尿潴留及尿失禁。⑤无明显临床症状：本组有3例无明显临床表现，仅是颈部、腰部酸胀时在常规体检发现，常见于颈腰椎管内肿瘤。

1.3辅助检查

①脊柱平片检查：在78例椎管内肿瘤患者中，48例行脊柱平片检查，其中有椎间孔扩大、椎弓根受压及椎体后部受压椎管扩大、椎管内钙化、椎旁肿物等异常改变者13例。②脊髓造影：本组31例行脊髓阳性对比剂造影检查。26例均能见到椎管内有不同程度梗阻，造影正常5例。③CT检查50例，发现病变38例，但定性准确率较低。④磁共振检查：63例患者行MRI检查，均能明确肿瘤部位及范围，其中45例（71.4％）做到准确定性诊断。

1.4肿瘤部位及性质

见表1，2。

1.5手术方法

本组全部采用手术治疗，采用侧卧位或俯卧位，在气管插管全麻下进行，不同部位和不同性质的肿瘤要采取不同的手术方法。①颈段肿瘤切除：本组19例颈段肿瘤，对其中10例高颈段椎管内肿瘤，术中全程维持自主呼吸。采用侧俯卧6例，俯卧位4例，头架固定。对于单纯椎管内髓外背侧及背外侧肿瘤、髓内肿瘤采用颈后正中入路，在颈枕后中线切开皮肤、皮下、肌群，分离显露枕骨鳞部(延颈交界、高位颈段肿瘤)、颈椎棘突及椎板并予以切除，切开硬脊膜显露肿瘤为止，整块或分块切除肿瘤。对于哑铃样椎管肿瘤较大的及位于脊髓腹侧及腹外侧肿瘤采用颈外侧入路。病变侧朝上，切口以肿瘤为中心，沿胸锁乳突肌前缘做一纵形切口，切断颈后肌群，以患侧棘突为目标点，根据肿瘤所累及的脊髓节段，行患侧相应半椎板切除。②胸、腰、骶段肿瘤切除：后正中入路，切除相应部位的棘突、椎板，胸椎椎管相对较窄，动作要轻柔，必要时在手术显微镜辅助下，将肿瘤尽量完全切除。如果肿瘤较大向椎管外侵犯呈哑铃状，在皮肤做中线弧形切口，切开皮肤后横形切开肿瘤区肌肉，然后行半椎板切除并咬除部分关节突及椎弓根，在胸段必要时咬除部分肋骨头，进一步切除突出椎间孔外的肿瘤，必要时请胸外科协助手术。③髓内肿瘤切除：手术时要在显微镜下仔细操作，切开脊髓要严格沿后正中沟无血管区，电凝器功率不能太大，术中仔细辨认肿瘤上下极的蛛网膜，沿自然间隙或水肿带分离，对于难以全切除的胶质瘤，要做到适度地切除肿瘤，行肿瘤部分切除+椎管减压术。

2 结果

本组78例椎管内肿瘤，其中，髓外肿瘤71例，全切除63例，次全切除6例，部分切除2例；髓内肿瘤7例，全切除3例，次全切除3例，部分切除1例。故全组肿瘤全切除率为84.6％(66／78)，次全切除率为11.5％（9／78)，部分切除率为3.8％(3／78)。术前有根性疼痛者65例，术后改善者58例，无变化6例，加重1例；59例感觉障碍者术后改善50例，无变化5例，加重4例；术前有运动障碍的48例中，术后不同程度改善42例，无变化4例，加重2例；9例括约肌功能障碍者，6例术后改善，2例无变化，加重l例。40例获得随访6个月～6年，恢复正常生活和工作25例，已恢复学习和轻体力劳动8例，可以自理生活3例，生活尚需人照顾2例，死亡2例，其中1例为星形细胞瘤行活检加减压术患者，死于肺部感染；1例为黑色素瘤转移，死于全身衰竭。

3 讨论

椎管内肿瘤占中枢神经系统肿瘤的10％～15％，包括发生于椎管内各种组织如神经根、硬脊膜、血管、脊髓及脂肪组织等的原发性和继发性肿瘤。根据肿瘤与脊髓、硬脊膜的关系分为髓内、髓外硬脊膜内、髓外硬脊膜外三大类。肿瘤性质及病理学分类常见的肿瘤有脊膜瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、胶质瘤、室管膜瘤、血管母细胞瘤、转移瘤、肠源性囊肿、脂肪瘤和脊索瘤等[4]。脊髓肿瘤可因诊治不当导致预后不良，甚至造成终身残疾，如诊治得当可彻底治愈，为提高治愈率特提出以下几点体会：

3.1诊断

3.1.1临床症状和体征肿瘤上下界的定位相对较易，可根据感觉或运动障碍出现节段的高低初步定位，然后通过影像检查进一步定位。根据肿瘤节段、肿瘤与脊髓的关系和肿瘤性质不同而出现相应的临床表现。典型的病情发展过程可分为三个阶段：刺激期――根性疼痛期，脊髓部分受压期――出现脊髓半截综合征(Brown―Sequard)，脊髓完全受压期――截瘫。多数患者首发症状为神经根性疼痛，是髓外病变的常见定位征象；髓内病变常以感觉分离或感觉异常为首发症状，感觉和运动障碍常从病变节段平面自上而下发展，常为双侧性、对称性，根痛较少见，多出现皮肤营养改变而且显著，括约肌功能障碍出现较早，发展较快，病程短。髓外硬膜内病变多以根痛为首发症状，感觉和运动障碍多自下而上发展，常有脊髓半侧损害综合征，待脊髓完全横断损害时，才恒定于病变节段。硬膜外病变起病较快、病程较短，根痛明显且常伴棘突叩压痛，瘫痪出现快、两侧体征常对称。但椎管内肿瘤早期临床表现多不典型，给早期诊断带来了一定的困难。这就要求我们临床医生对出现上述症状和体征的患者就诊时，要想到椎管内肿瘤的可能性，早期排查，椎管内肿瘤的诊断除根据临床症状与体征外，影像学检查必不可少。

3.1.2影像学检查脊柱平片对椎管内肿瘤的诊断价值有限，这是因为只有当椎管内肿瘤引起椎骨及椎间孔改变、或者肿瘤钙化时才能在平片上显示。MRI问世前，椎管内肿瘤的诊断首选脊髓造影术，此检查的目的是确定肿瘤的存在、位置与范围、同脊髓的关系及肿瘤的性质，有一定的诊断价值。造影显示：髓内肿瘤可见脊髓增粗，部分或完全梗阻，造影剂从两侧分流成梭形或呈杯口状；髓外硬膜内肿瘤常导致完全梗阻，可见造影剂呈光滑锐利的偏心杯口状充盈缺损；髓外硬膜外肿瘤可见蛛网膜下腔渐渐变狭小，碘柱阻断处可呈束状。CT扫描，特别是作为首项影像学检查时，需根据临床体征定位确定，有可能因定位不准而错过肿瘤部位，本组50例行CT扫描中发现病变38例（76％），有24％的漏诊或误诊，且定性困难。MRI对于椎管内肿瘤有很高的定位、定性诊断价值，优于脊髓造影术和CT扫描，它不仅能显示肿瘤的形态，而且能显示脊髓和神经根的移位、受压或肿胀的征象，对于病变的来源、部位和范围也能显示清楚[5]。自我院引进1.5T核磁共振以后，MRI扫描已成椎管内肿瘤首选和常规检查，本组63例行MRI扫描，均发现病变，其中45例（71.4％）做到术前准确定性诊断。单纯的脊髓肿胀增粗伴周围蛛网膜下腔变窄或消失，可能同时伴有上下方脊髓空洞，提示肿瘤位于髓内，本组病例髓内肿瘤为7例（9%），与Hufana V等[２]报道发病率10%相近，比John Gilroy等报道的17％的发病率低，可能系髓内肿瘤手术风险大，预后不佳，一部分患者被建议去上级医院就治；髓内肿瘤在MRI平扫图像上长T1和长T2信号，无特征性，但Gd―DTPA增强后室管膜瘤边界清楚，实性部分较明显强化，囊变几率高，多伴脊髓空洞形成；星形细胞瘤采用Gd―DTPA增强时，见病灶范围较广泛，边界不清，多中度强化或无强化，且强化时间较晚，囊变或空洞少见，部分分化较好的星形细胞瘤不发生强化；而髓内血管母细胞瘤增强见典型的大囊小结节改变。脊髓向一侧移位，伴病灶上下方蛛网膜下腔增宽提示肿瘤位于髓外硬脊膜内，常见为神经鞘瘤及脊膜瘤，Gd―DTPA增强后均表现为显著强化，但神经鞘瘤表现为明显长T2信号，且多数伴发囊变，而脊膜瘤多呈等或稍长T2信号；脊髓较大范围轻度移位伴病灶上下方蛛网膜下腔变窄，提示肿瘤位于硬脊膜外，以转移瘤最为常见，MRI改变无特征性，目的是显示病变的部位、数目及侵犯范围，其定性诊断需要结合临床病史及实验室检查；少部分蛛网膜囊肿出现在硬脊膜外，表现为典型的长Tl、长T2信号，与脊髓蛛网膜下腔相通。脂肪瘤在MRI上表现为特征性的明显短T1和长T2信号，脂肪抑制序列上被抑制呈低信号改变[6]。

3.1.3 椎管穿刺与脑液检查脑脊液的动力学改变和蛋白含量增高是椎管内肿瘤早期诊断的重要依据，当怀疑为椎管内肿瘤时，应尽早做动力学检查（即奎肯试验）及脑脊液检查。椎管内肿瘤患者行脑脊液常规系列化检查可发现脑脊液蛋白含量增高而细胞数正常，奎肯试验可显示部分或完全梗阻，可作为辅助检查，提供依据。

总之，椎管内肿瘤的诊断应结合临床症状和体征来综合判断。有条件者，须进一步行MRI检查来明确病变的部位、性质及范围，当然最终还需病理组织学检查定性。因此，临床医师如疑椎管内肿瘤，最好尽早行MRI检查，早期确诊，早期手术，以免漏诊及误治，提高治愈率及生存质量。

3.2治疗

治疗原则是去除肿瘤，解除脊髓压迫。手术是唯一比较积极的治疗方法，亦是恶性肿瘤术后放疗、化疗的基础。因椎管内良性肿瘤占大多数，故手术全切除或部分切除可获得治愈或好转。不同部位和不同性质的肿瘤要采取不同的手术方法。3.2.1手术方式的选择①后正中入路，在背部沿中线切开皮肤、肌肉，切除棘突和椎板，切除一侧小关节，剥离横突肌肉附着点，可显露距硬膜囊缘3.5～4.0 cm区域肿瘤，切开硬脊膜在显微下切除肿瘤，该入路是大多数椎管内肿瘤的首选方法。位于脊髓腹侧的小肿瘤，采用此入路时，为手术显露可切断患侧一条脊神经及齿状韧带，在棉片保护下轻轻牵拉脊髓也能满意地处理好蒂部并取出肿瘤。②侧方入路：对于高颈段脊髓腹侧或腹外侧肿瘤以及较大的哑铃样肿瘤，采用颈外侧入路，对肿瘤均取得良好的暴露，手术全切率高，损伤及并发症少。取侧卧位，病变侧朝上，或俯卧位，切口以肿瘤为中心，沿胸锁乳突肌前缘做一纵形切口，在乳突根部弯向后方，切开皮肤与颈阔肌，切断胸锁乳突肌、头夹肌、肩胛提肌和颈夹肌，向深方分离，磨开横突孔，游离椎动脉，纵行切开硬膜，在显微镜下切除椎管内和椎旁肿瘤[7,8]。

本组对于单纯椎管内髓外背侧及背外侧肿瘤、髓内肿瘤采用背后正中入路，对于高颈段哑铃样椎管肿瘤较大的及位于脊髓腹侧及腹外侧肿瘤采用背外侧入路。对肿瘤均取得良好的暴露，手术全切率高，损伤及并发症少。我们认为采取什么样的和入路因病变的部位和术者的习惯而异，但基本原则如上。

3.2.2术中注意事项1)高颈段椎管内肿瘤手术：在全麻下进行，术中保留自主呼吸，术中严密观测呼吸和心率，若术中对肿瘤或延髓、脊髓的牵拉影响到患者呼吸或心跳，要及时放手，待呼吸和心率正常后，再继续手术。术前呼吸功能不好的患者，术后必要时给予呼吸机同步辅助呼吸，加强呼吸道护理，预防性应用抗菌素，防止肺部感染。2)椎管内外哑铃型神经鞘瘤的切除：手术切口可采用“卜”形，在皮肤做中线弧形切口，切开皮肤后横形切开肿瘤区肌肉，然后行半椎板切除并咬除部分关节突，在胸段必要时咬除部分肋骨头，这样可做到肿瘤全切除。应先切断峡部，否则在切除椎管外部分时，易损伤脊髓，并应注意保护其前方的椎动脉，尽可能不造成损伤，先切除椎管内硬膜内肿瘤，然后经椎间空分离切除硬膜外肿瘤，如术中切除进入胸腔部分(几乎肿瘤都在胸膜外)困难，可联合胸外科手术。3）腹侧及髓内肿瘤的切除：①脊髓组织娇嫩，不当牵拉、挤压、吸引等均可能导致永久性神经功能障碍。②术中重视止血，对渗血尽可能用明胶海绵和棉片压迫止血，若效果不理想，应在术野清楚的情况下找到出血点，使用低电压双极电凝止血。电凝时间要短，并滴注生理盐水冷却，防止热损。③切除脊髓腹侧肿瘤或肿瘤与脊神经相连时，为了充分暴露肿瘤，可切断齿状韧带后切断1～2根脊神经根，一般不会引起术后神经支配区功能障碍。④髓内肿瘤切除，一般在后正中沟稍外侧的无血管区纵向切开脊髓；对边界清楚的肿瘤，用显微剥离器沿肿瘤与脊髓之间的退变神经组织和水肿带分离背侧及两侧，提起肿瘤的下极，向上逐渐分离腹侧，最后全切肿瘤；对髓内巨大肿瘤，可先行瘤内部分切除，再依上述方法分离切除；对边界不清的髓内肿瘤，不可强求全切，做到大部分或部分切除，达到减压的目的即可，以免造成严重副损伤[9]。

3.2.3麻醉注意事项高颈段肿瘤因邻近延髓呼吸、循环中枢，术中操作均可引起呼吸节律变化，因此应保持自主呼吸，有利于呼吸的管理，利于在术中及早发现操作对颈延髓过度牵拉引起的呼吸改变，以便减少牵拉的幅度，减少术中对颈延髓的副损伤。本组2例腹侧肿瘤在牵拉颈髓过程中出现呼吸节律改变，1例出现心率明显减慢，立即暂停手术，数分钟后呼吸、心率恢复正常后继续进行手术，术后恢复良好。

3.2.4术后注意事项对位于高颈段脊髓肿瘤手术，由于创伤等原因，易出现瘫痪加重、呼吸功能障碍等征象。因此，术后应常规应用脱水剂和糖皮质激素，以减轻术后反应，对呼吸功能差的患者应及时行气管切开，并使用同步呼吸机辅助呼吸，同时加强呼吸道的护理，防止肺部并发症的发生。术后１周应加强心电、呼吸功能监护，部分患者有椎体脱位或影响稳定的可能，术后早期要帮助进行轴位翻身，颈部术后戴颈托固定，胸腰部术后卧床至少3周。瘫痪患者应加强术后护理，防治压疮和全身感染，加强肢体功能锻炼和康复治疗。

总之，椎管内肿瘤在神经系统内肿瘤中占一定比例，而其症状和体征早期常常隐匿，容易漏诊和误诊，应引起临床医师的高度重视，以往常在出现较严重的脊髓压迫症状后才得以确诊，但近年来随着MRI的广泛应用，椎管内肿瘤得以早期定位、定性诊断。手术是治疗椎管内肿瘤的根本方法，应该想尽一切办法，在保护好脊髓，使脊髓不致因手术等因素加重损伤的前提下，彻底切除肿瘤，达到治愈目的。肿瘤的部位及大小、早期诊断及手术、合适的和手术入路、娴熟的显微外科操作、术中麻醉方式及妥善的术后处理是影响椎管内肿瘤疗效的关键因素。

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（收稿日期：2008-03-17）

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