ACS的诊断与危险性评估

急性冠脉综合征（acs）患者3 年总体病死率超过12%，可并发恶性心律失常、心脏破裂、猝死等严重心脏不良事件。因此，加强对ACS患者的诊断和早期危险分层，以便采取及时有效的干预策略，对降低心血管不良事件，改善预后具有重要的临床意义。

诊 断

ACS根据心电图有无ST段持续性抬高，可将ACS区分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为STE-MI（大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死），不稳定型心绞痛（UA）和NSTE-MI。根据病史、典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变以及心肌损伤标志物（cTnT、cTnI或CK-MB）测定，可作出ACS诊断。冠状动脉造影仍是诊断冠心病的金指标，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略具有重要意义。

1 临床表现 可表现为静息性心绞痛（休息时发作）、初发心绞痛（1个月内新发）、恶化劳力型心绞痛（既往有心绞痛病史，近1个月内加重）。NSTE-MI的临床表现与UA相似，比UA更严重，持续时间更长，心电图表现为ST压低或T波改变，心肌损伤标志物升高。UA、NSTE-MI发作时如果ST段抬高即可诊断为STE-MI。

2 体征 高危患者可有新出现的肺部音或原有音增加，频发心律失常，以及新出现二尖瓣关闭不全等。

3 心电图 是诊断ACS最重要的方法，ST-T动态变化是最可靠的心电图表现，持续性ST段抬高是心肌梗死心电图特征性改变。心电图正常并不能排除ACS的可能性。UA、NSTE-MI可出现2个或更多相邻导联ST段下移≥0.l mV，STE-MI表现为ST段抬高。提示重度冠脉血管病变的心电图表现：胸前导联对称的T波深倒置并呈动态改变、新发左束支阻滞等。依据心电图变化诊断ACS注意排除心包炎、肥厚型心肌病、早期复极和预激综合征等。

4 实验室检查 cTnT和cTnI诊断心肌损伤有很高的特异性，对ACS患者预后评估价值优于临床特征、入院心电图表现以及出院前运动试验，两者升高与ACS患 者死亡的危险性呈定量相关性。肌红蛋白在心肌坏死2 h后即可从血液中检出，有助于心肌梗死的早期诊断。但是其增高持续时间短（≤24 h，缺乏特异性），因此，胸痛发作4～8 h内只有肌红蛋白增高，而心电图不具有诊断性时不能诊断为ACS，需要有心脏特异的标志物如 CK-MB、cTnT或cTnI的支持。常规采用的心肌损伤标志物及其检测时间见表1。

早期危险性评估

目前主要以Braunwald建立的急性胸痛患者短期内发生猝死性心肌梗死危险度的分类方法为标准。危险分层的主要指标包括病史、体格检查和12导联心电图表现及心肌标志物。我国学者根据美国ACC/AHA制定的ACS治疗指南将ACS分为3组。

低危组：1年病死率＜1%，年龄＜50岁，无明确的冠心病危险因素，未曾诊断有冠脉疾病，无充血性心力衰竭病史，左心功能正常，心电图正常或大致正常，CK-MB正常，肌钙蛋白正常，无反复发生的静息心绞痛，劳力性心绞痛发作时间＜20 min，或经休息及含服硝酸甘油后可缓解，运动试验得分≥5，静息或运动时心肌灌注正常或有小范围灌注缺损，入院治疗后病情得到控制，无再发胸痛的患者。

中危组：1年病死率为1%～3%，年龄50～65岁，有冠心病危险因素，曾应用阿司匹林，既往有糖尿病、周围血管病或脑血管疾病、有心梗或被诊断为冠脉疾病，但在6～12个月内未行重建术。静息时轻到中度左室功能异常，心电图T波倒置但无缺血性ST段压低，CK-MB正常伴肌钙蛋白轻度升高（≤0.1 g/L或肌钙蛋白正常伴CK-MB轻度升高；心绞痛进行性加重，心绞痛发作频繁，缺血症状及体征难以控制。

高危组：1年病死率≥3%，年龄＞65岁，既往有糖尿病、心梗或稳定性心绞痛病史，有多种冠心病危险因素，曾服用阿司匹林。曾行血运重建术尤其是在既往6～12个月内曾因ACS入院，反复发作心绞痛尤其是经一线药物治疗后仍有静息心绞痛，缺血症状在48小时内恶化，静息性心绞痛发作时间超过20分钟，新出现或加重的二尖瓣反流性杂音，有低血压、充血性心力衰竭或左心室收缩功能异常。心绞痛发作伴动态性ST段压低超过0.5 mV，新出现的束支传导阻滞、心动过缓、持续性室速，CK-MB 和（或） 肌钙蛋白升高（＞0.1 g/L），C-反应蛋白＞30 mg/L，冠脉造影发现三支病变或左主干病变等。

近年来，出现了一系列量化的风险评价工具，现行的普遍应用的ACS危险分层的方法主要有3种：血管床灌注（TIMI）危险评分、全球急性冠脉事件注册研究（GRACE）危险评分、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa在接受依替巴肽治疗的UA患者中的作用研究（PURSUIT）危险评分。

对于NSTE-MI及UA的ACS患者，准多采用TIMI危险分层或GRACE危险分层。2011年，美国心脏病学院及美国心脏协会修订了UA及NSTE-MI的治疗指南，其中危险分层仍推荐使用TIMI积分，具体包括：年龄＞65岁；证实已有冠状动脉狭窄＞50%；有3个以上危险因素（如年龄、性别、家族史、高脂血症、糖尿病、吸烟、高血压、肥胖）；发病前7天使用过阿司匹林；24小时内发生过2次或更多次心脏缺血事件；ST段改变（如一过性抬高、持续性压低）；心肌标志物升高。共七项标准，每项1分，≤3分为低危，＞4分为高危，这个危险积分对发病后30天内出现不良心血管事件有良好的预示。研究发现，TIMI评分为低危的ACS患者30天的死亡或再梗比例为5%，