宫腔镜手术并发急性水中毒的急救

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.08.029

作者单位：310006杭州，浙江大学医学院附属妇产科医院

通信作者：林莉莉，Email：宫腔镜在妇科手术领域得到广泛应用，它能清晰地观察到宫腔内的各种改变，并进行定位采集病变组织送检、进行宫腔内病变的手术治疗，具有疗效好，不开腹、创伤小、出血少、痛苦轻、康复快的优点[1-2]。急性水中毒（以下简称水中毒）是宫腔镜手术的严重并发症之一，一旦发生，可危及生命。为探讨其发生机制和临床特点， 以便及时采取妥善的防治措施，现将浙江大学医学院附属妇产科医院于2009-2013年发生的3例宫腔镜手术并发水中毒病例报道如下。1资料与方法

1.1一般资料

3例宫腔镜手术并发水中毒患者年龄分别为27岁、40岁、52岁。2例因子宫肌瘤（黏膜下或内突型肌壁间肌瘤）行宫腔镜下手术，1例因继发性不孕、宫腔粘连行宫腹腔镜联合手术。3例患者平素体健，既往均无心、肺疾病，术前血钠、钾、氯等血电解质和空腹血糖值均在正常范围。其中1例子宫黏膜下肌瘤患者因合并中度贫血（血红蛋白76 g/L），术前输红细胞2 U纠正贫血至血色素89 g/L。基本临床资料见表1。

表13例水中毒患者基本资料

1.2发病经过

手术前0.5～1 h均予米索前列醇片400 mg口服或间苯三酚针80 mg肌注软化子宫颈。2例采用持续硬膜外麻醉，1例行全身麻醉。术中注入5%葡萄糖溶液膨宫，膨宫压力均为100 mm Hg（1 mm Hg=1.33 kPa）。3例术中膨宫液入量分别为3000 ml、3600 ml、5000 ml。发生水中毒时距手术开始时间为70 min、80 min 、95 min。1例患者出现烦躁不安，神志恍惚，血压下降。另两例患者神志清，伴呕吐。即测SPO2，分别为90%～98%、95%～99%、97%～100%。听诊2例双肺可闻及湿啰音，其中1例患者胸闷气急，咳粉红色泡沫痰（考虑肺水肿）。其最低血钠、血压值见表1。血钾为2.95 mmoL/L、3.13 mmoL/L、3.33 mmol/L，血钙分别为1.54 mmol/L、1.69 mmol/L、1.72 mmol/L，血氯值均正常范围，血糖分别为22.1 mmol/L、30 mmol/L、32.89 mmol/L。结合诊断与分度标准[3]，本病例中1例为重度水中毒，2例为中度。

1.3抢救经过及转归

3例发生水中毒患者结束手术立即送入复苏室，即予面罩氧气吸入治疗（重度水中毒患者曾PEEP通气），取中凹卧位，严密监测患者生命体征和自觉症状，予心电监护，监测CVP指导输液速度，输液速度3 ～ 4 ml / （ kg·h），记24 h出入量，分别给予胰岛素静滴，每0.5～1 h监测血糖变化，血糖降到15 mmo l/L 后停用胰岛素；急诊测定血生化指标与电解质变化。同时予地塞米松10 mg或甲强龙针80 mg、硝酸甘油、西地兰、氨茶碱等消肿扩血管强心、速尿针20～40 mg静推利尿，以10%氯化钠针、10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙针静推积极补钾补钙补钠纠正水电解质平衡紊乱。3例患者分别于术后0.5 h、0.75 h、4.5 h病情稳定后送回病房。仍予密切观察病情，心电监护，测记24 h出入量，氧气吸入治疗，根据病情，继续予强心、补钾补钠补钙等治疗，监测血电解质、3P、血凝、血糖等变化。于治疗后6～21 h复查各项指标值正常，于术后第3～4 天出院。术后第7天、第10天并随访至今，无相关远期并发症发生。

2讨论

为了防止带电离子的传导， 只能使用非电解质（ 如5%葡萄糖溶液） 作为宫腔灌注液体。在灌注压力的作用下， 非电解质灌流介质沿开放的血管进入体循环， 当机体的吸收量超过一定阈值， 即可造成体液超负荷和血浆的低渗透状态以及低钠血症， 从而引发急性左心衰竭、肺水肿甚至脑水肿等一系列临床症状。其发生机制与泌尿外科的TURP 相同[4]。该综合征也被认为是宫腔镜手术常见而严重的并发症之一， 诊断治疗不及时则会出现抽搐、呼吸停止及永久性大脑损害甚至死亡。Jansen 等[5]的资料提示体液超负的发生与术时宫腔压力， 手术对子宫内膜、肌层的破坏程度， 以及切除时血窦开放程度等因素有关。

11例国内病案报告及临床分析中7例发生在宫腔镜电切术中（病因为子宫黏膜下肌瘤6例，多发宫腔息肉1例），3例发生于电切割分离术（病因为子宫腔粘连）， 1例发生于不孕症行宫腔镜检查。8例发生在手术开始后50～ 140 min，3例分别发生在手术结束后7 h、12 h、12 h。膨宫液用5%葡萄糖溶液10例， 用20%甘露醇1例。2例出现血压、中心静脉压升高；5例出现心率减慢、脉压增宽、SPO2及PETCO2下降；6例诉胸闷不适、咳嗽、咳泡沫痰等， 双肺可闻及湿啰音； 5例出现嗜睡、烦躁或表情淡漠，1例并四肢抽搐； 11例均有不同程度的血钠、血钾下降、血糖升高等。

宫腔镜电切术合并水中毒主要有以下表现：（1）气道阻力增加，血氧饱和度和血压下降，血钠不同程度降低，肺底可闻少量湿啰音，出现胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫痰等肺水肿症状，肺部可闻及湿啰音；（2）脑水肿，表现为烦躁不安、恶心、呕吐、头痛、视力模糊、意识障碍等；（3）肾功能不全则可引起少尿或无尿，本文未有此类病例；（4）血钠降低， 如血钠水平显著降低则有助于诊断；（5）血糖升高，当膨宫液选用5% 葡萄糖时，由于短时间内大量葡萄糖进入体内，超出胰腺的代谢能力，可引起一过性血糖升高。宫腔镜手术中及术后一旦发生水中毒，以纠正低钠血症、利尿脱水、治疗急性左心衰和肺、脑水肿等为处理原则[6]。治疗措施：（1）立即停止手术，进行积极抢救。利尿脱水是首要措施，迅速排出体内吸收的灌注液，减轻心脏负担，谨防脑水肿肺水肿。给予速尿针20～40 mg静推，4～6 h后可重复使用；（2）地塞米松针静脉注射。（3）急查血Na+、K+、cl-、CO2CP及血糖等（1次/h），及时纠正电解质紊乱，纠正低钠血症、低钾血症，此外，对于低氯、低钙、酸中毒等也应及时纠正。（4）严格控制液体入量，监测中心静脉压指导输液。（5）大流量吸氧，必要时加压给氧，用50%酒精湿化面罩氧气吸入，保持呼吸道通畅，减轻肺水肿，维持生命体征平稳；急性肺损伤机械通气（如PEEP）应维持足够气体交换同时尽量避免不良反应[7]。（6）严格控制膨宫压力（70～100 mm Hg）， 严密监测膨宫液清洗量和回收量的差值（1000 ml），尽量缩短手术时间[8]。（7）监测体温，防止大量灌洗液引起的术中严重低体温。（8）对患者进行特护，严密监测生命体征和血氧饱和度，密切观察患者神志、自觉症状与主诉。做好术中的护理配合和术后并发症的观察：术中准确测记出入量，做好液体管理，确保出入量平衡，调节有效压力，准确记录手术时间，遵嘱正确采集标本急诊送检、准确执行用药，争取时间积极抢救；术后持续心电监护、测记24 h出入量，观察患者神志与主诉、肺部体征、血糖等变化，做好术后并发症的预防与护理。本组重症患者行硬膜外麻醉，手术时神志清醒，当出现胸闷、烦躁不安时应及时得以早期发现，并采取上述及时有效的急救措施与护理配合，则患者预后良好。

水中毒和肺水肿在宫腔镜手术中发生率虽不高，但常危及生命。其预防的关键[9]在于减少灌流液的过量吸收。由于宫腔镜手术患者一般较为年轻，对于水中毒只要积极预防，及时发现，正确处理，预后往往较好。术前评估高危因素并给予相应处理，选择合适的灌流液[10]，术中强调术者、麻醉师、护士之间的团队合作，严格控制宫腔内压、腹腔镜或B超监护、提高手术技巧、缩短手术时间、避免切割组织过深、连续监测膨宫压力、严密监测灌流液差值及生化指标变化；术后强管理，及时发现和治疗，是预防灌流液过多吸收、提高宫腔镜手术安全性的重要措施[11]。

参考文献

[1]Aydeniz B， Gruber IV， Schauf B，et al. A multicenter survey of complications associated with 21 676 operative hysteroscopies[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2002，104（2）：160-164.

[2] Sutton C.Hysteroscopic surgery[J]. Clin Ostet，2005，20（1）：105.

[3]夏恩兰.妇科内镜学[M]. 北京：人民卫生出版社，2001：127-128.

[4] 马琳，杨勇.尿道狭窄冷刀切开术中急性水中毒并发左心衰一例[J].中华急诊医学杂志，2004，13（11）：747.

[5] Jansen FW， Vredevoogd CB， Van Ulzen K， et al. Complications of hysteroscopy： a prospective， multicenter study [J]. Obstet Gynecol， 2000， 96（2）： 266-270.

[6] Morrison MD.Management of hysteroscopic surgery complications[J].Aorn Journal，1999，69（1）：194-209.

[7]董亮，邱海波.急性肺损伤的治疗进展[J].中华急诊医学杂志，2012，21（3）：235-238.

[8] Paschopoulos M， Polyzos NP， Lavasidis LG. Safety issues of hysteroscopic surgery[J]. Ann N Y Acad Sci，2006，12：229-234.

[9] 石一复，郝敏.子宫体疾病[M]. 北京：人民军医出版社，2011：1223.

[10]Anette Berg， Leiv Sandvik， Anton Langebrekke，et al. A randomized trial comparing monopolar electrodes using glycine 1.5% with two different types of bipolar electrodes （TCRis， Versapoint） using saline，in hysteroscopic surgery[J]. Fertil Stert， 2009，91（4）：1273-1278.

[11] Murakami T， Tamura M， Ozawa Y，et al. Safe techniques in surgery for hysteroscopic myomectomy[J].J Obstet Gynaecol， 2005，31（3）：216-223.

（收稿日期：2013-03-04）