经皮前路螺钉内固定治疗齿状突骨折临床疗效分析

【摘要】 目的 探讨经皮前路螺钉内固定治疗齿状突骨折临床疗效。方法 对16例成人新鲜齿状突Ⅱ、Ⅲ型，有寰枢椎脱位者术前先行颅骨牵引复位,X线片显示复位满意后在C形臂X线监视下,行前路加压螺钉内固定治疗,分析其治疗效果及并发症。结果 所有患者术后均获得随访，随访时间为6~36个月，平均23.6个月，X线片显示所有患者骨折均达到骨性愈合，无明显颈部运动受限,无螺钉断裂、移位及神经损伤等并发症。结论 在严格把握适应证、详细的术前准备、精确的手术操作情况下，经皮前路螺钉内固定治疗齿状突骨折具有微创、内固定牢靠、愈合率高、并发症少等优点，是一种不错的治疗选择。

【关键词】 齿状突骨折； 内固定； 经皮前路

齿状突骨折是临床上一种较常见而严重的上颈椎损伤，不稳定型的齿状突骨折可导致上颈椎失稳,寰枢椎脱位,若患者不能得到及时有效的治疗,可出现颈脊髓的急性或慢性压迫,导致瘫痪,甚至危及生命。目前有关齿状突骨折治疗的报道众多,但究竟哪种方法为最佳选择目前争议较大［1］。本院自2009年2月-2011年2月行经皮前路螺钉内固定治疗齿状突骨折，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例患者，男9例，女7例；年龄21～46岁,平均32岁。受伤到就诊时间1 h～5 d，平均20.1 h。致伤原因：交通伤10例，高处坠落伤3例，重物砸伤3例。骨折按Anderson分型,Ⅱ型骨折12例,Ⅲ型骨折4例。伴寰椎前脱位10例,后脱位 3例,无移位 3例。合并伤：合并头部损伤2例，四肢骨折3例。脊髓损伤表现为上肢麻木，无力，感觉异常，Frankel分级D级3例,E级13例。所有患者均有颈部活动受限,颈肩部疼痛,严重者表现为颈部僵硬。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前均行颈椎正侧位及张口位X线片、三维CT检查及MRI检查，明确诊断，了解骨折情况及脊髓损伤情况。术前均行颅骨牵引，依据X线片，按骨折复位要求调整牵引方向及重量，至骨折复位。

1.2.2 手术方法 术中插管全麻醉成功后,口腔中塞一绷带卷,使之保持张口位,便于术中X线监视。患者仰卧位，双肩垫以软枕，头颈自然向后仰伸，并于颈后部放置一沙袋，头部两侧各放置一小沙袋，保持头部位于正中。C型臂X线机正、侧位像下观况，达到理想复位后，术区常规消毒，铺巾。在颈前右侧，相当于甲状软骨上缘水平，做一3～4 cm的横切口。切开皮肤全层和颈阔肌，止血。止血钳钝性分离颈深筋膜，在颈血管鞘与内脏鞘之间直达椎体前方，并置一套筒，此时要特别小心，勿用力过猛伤及喉上神经。C型臂X线机定位无误后，枢椎椎体前下缘开口椎开口后，经套筒导向，置入1枚直径1.2 mm的克氏针。理想的进针角度：单枚中空螺钉固定，冠状位居齿状突正中，矢状位则呈向后15°。C型臂X线机监视下确认克氏针贯穿齿状突尖部，位置达到要求时，根据测量，选择合适长度，直径为4 mm的自攻中空拉力螺钉旋入。再次C型臂X线机透视螺钉位置良好后退出克氏针，逐层关闭切口。

1.3 术后处理 术后使用抗生素预防切口感染,2~3 d后即可佩带颈围下床活动, 颈围保护维持至术后3个月。术后24~48 h拔除引流管,注意保持呼吸道通畅,观察伤口处有无血肿形成。

2 结果

所有患者术后均获得随访，随访时间为6~36个月，平均23.6个月。X线片显示，所有患者骨折均达到骨性愈合，愈合时间3.4~4.6个月，平均（4.1±0.4)个月,无明显颈部运动受限,无螺钉断裂、移位,术后脊髓功能Frankel分级均为E级,未见明显神经损伤等并发症。

3 讨论

3.1 手术的可行性 齿状突骨折的理想的治疗方法应该是在骨折愈合的同时保留寰枢关节的正常解剖结构和功能。前路螺钉内固定则是对骨折的直接固定,在骨折端具有加压作用,有利于骨折愈合,而且保全了寰枢关节的正常结构和功能，同时可以获得骨折的即刻稳定。手术创伤小,术后患者痛苦较小,是治疗齿状突骨折引起的上颈椎不稳较为理想的方法。目前大多数学者认同此方法是治疗齿状突骨折的首选方法［2］。且有学者报道过对Ⅱ型齿状突骨折螺钉固定的三维有限元模型的分析认为，螺钉轴线与齿状突轴线所成的角度越小骨折端越稳定［3］。在本组比例中，笔者取得良好的临床疗效，是一种治疗齿状突骨折的不错的方法。

3.2 手术适应证 本手术遵行以下适应证：（1）经齿突腰部横形骨折（Ⅱ型）。（2）经齿突基底部横形骨折（Ⅲ型）。（3）齿突骨折不愈合。对齿突粉碎性骨折、严重骨质疏松、伴有枢椎椎体骨折、短颈畸形、齿突斜形骨折和颈后凸畸形者不宜采用该手术［4］。

3.3 手术关键 （1）术前准备。部分齿状突骨折症状不明显，当怀疑此骨折时，应行颈椎正侧位及张口位X线片明确诊断，术前常规行CT及MRI检查,明确骨折及脊髓损伤情况，利于制定周密的手术方案以及评估。术前常规颅骨牵引,根据复位情况调整牵引方向及重量,尽可能解剖复位,因骨折达到良好复位是保证手术成功的关键。（2）手术要点。根据体会及文献复习［4-5］，认为行此手术需注意以下几点：①皮肤穿刺点不能过高或者过低,穿刺针进入时避免损伤颈动脉及食管。②螺钉拧入位置要准确无误，以防止骨折端前方开口。③齿状突基底部斜形或粉碎性骨折、严重骨质疏松、短颈畸形患者，横韧带断裂者，颈椎管狭窄患者，不宜行此手术治疗。

3.4 并发症 在本组手术中笔者认为其并发症主要有颈部大血管损伤，食管损伤，水肿，喉上神经、喉返神经、迷走神经损伤,延髓、高位颈髓损伤,脑脊液漏，枢椎椎体前部骨折等，而大部分损伤主要是由操作者技术不精湛引起，在此手术中笔者认为术者技术熟练可减少并发症的发生。

总之，笔者认为在严格把握适应证、详细的术前准备、精确的手术操作情况下，经皮前路螺钉内固定治疗齿状突骨折具有微创、内固定牢靠、愈合率高、并发症少等优点，是一种不错的治疗选择。

参 考 文 献

［1］ Chavasiri C.Latetreatment of nonunion of odontoid fracture ［J］.Techniques in Orthopaedics,2006,21(2):115-120.

［2］ 汪平，徐振华，娄文杰，等.前路单枚螺钉治疗齿状突骨折的临床观察［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24(11):1037.

［3］ 林斌,陈昆,张美超.Ⅱ型齿状突骨折螺钉固定的三维有限元分析［J］.中国骨与关节损伤杂志,2008,23(2): 92-93.

［4］ 池永龙,王向阳，毛方敏，等.经皮颈前路螺钉内固定治疗齿突骨折［J］.中华骨科杂志,2004,24(2):34-36.

［5］ 李春,陈海,陆禹严,等.经皮前路空心螺钉内固定治疗Ⅱ型齿状突骨折［J］.临床骨科杂志，2008,11（6）：23-25.