强直性脊柱炎椎间盘炎的早期诊断及治疗

474500河南西峡县中医院颈腰痛专科

关键词 椎管狭窄 分期、分型综合治疗 临床总结

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.108

2006～2010年6月采用综合疗法治疗退变性腰椎管狭窄症患者102例，采用中药口服、骶管滴注、降钙素应用、手法、浮针、理疗等中西医综合疗法，分期、分型个性化治疗，疗效满意，彰显出中西医结合优势。现总结如下。

资料与方法

本组患者102例，男59例，女43例，年龄45～76岁，平均61岁，病程2个月～18年，单侧腰腿痛39例，双侧腰腿痛63例，所有患者均有不同程度相应支配区的感觉及肌力减退、腱反射减弱或消失；均有间歇性跛行，跛行距离10～300m，腰过伸实验阳性76例，直腿抬高试验阳性31例，阴性71例。本组病例均经CT或MRI检查，主要征象：腰椎骨质增生、黄韧带肥厚、椎间盘退变突出、椎体滑脱移位、椎管一处或多处狭窄，矢状径12mm以下；并排除：①有马尾神经受压，出现括约肌功能障碍；②持续腰痛或坐骨神经痛影响工作或生活；③合并心脑血管肝肾造血系统等严重疾病及精神疾病；④合并肿瘤、结核、椎管骨性显著狭窄及椎体滑脱Ⅱ度以上。

治疗方法：⑴一般治疗：急性期以卧床休息为主，以能减轻或缓解症状的卧位为患者最佳卧床休息位；20%甘露醇250ml静脉滴注，1次/日，5～7天；复方丹参注射液250ml静脉滴注，1次/日，两周1疗程；弥可保针0.5mg静脉注射，1次/日，应用两周后改常规剂量口服。⑵阻滞疗法：①椎旁小关节注射。患椎棘突下缘正中线旁开1.5～2.5cm为穿刺点，常规消毒铺巾，用7#注射针头垂直进针，进入小关节后，回抽无血液及脑脊液后即注入1%利多卡因3ml+曲安奈德10mg+维生素B12针0.5mg，注射中出现局部困痛有向下肢放射感为佳，术后观察15分钟以防药物反应，每周1次，一般1～3次。②骶管滴注治疗：患者取俯卧位或患侧卧位，暴露下腰部及臀部，常规消毒局麻，7#注射针头穿刺骶管成功，回抽无血液及脑脊液，即接输液器缓慢滴注复合消炎镇痛液约80ml(配方：2%利多卡因3ml+德宝松0.5ml+维生素B1针100mg+维生素B12针1.5mg+生理盐水80ml)，滴注时间45～60分钟，术中严密观察血压、呼吸及有无头晕、恶心等不适，术毕用无菌纱布覆盖针眼，平卧休息观察至少30分钟，无不良反应返回病房继续卧床休息。每周1次，治疗3～4次。⑶鲑鱼降钙素肌注：第1周：50IU肌注，1次/日；第2周：50IU肌注，隔日1次；第3～4周：50IU肌注，2次/周，共治疗4周。⑷中药口服：基本方：补骨脂15g，枸杞20g，川牛膝15g，鹿角胶15g，黄芪30g，木瓜12g，当归20g，泽兰15g，白芍12g，威灵仙15g，地龙10g，鸡血藤30g，甘草6g随症加减；日1付，水煎早晚饭前温分服各200ml。⑸手法、浮针、理疗等：①冯氏腰椎定点旋转复位法纠正腰椎棘突偏歪；②对于腰臀腿部肌肉紧张、痉挛或条索状物及压痛、串痛等阳性点时采取浮针扫散或放松手法治疗配合中药穴位理疗。

疗效判断标准：①优：临床症状和体征消失，功能活动恢复正常；②良：临床症状和阳性体征部分消失，功能活动接近正常；③中：临床症状和阳性体征部分消失，功能活动有所改善，遗留部分腰部隐痛或患侧小腿轻麻；④差：临床症状和阳性体征无改善，功能活动治疗前后无变化。

结 果

本组病例治疗4周后按上述疗效评定标准评定结果，优68例，良23例，中9例，差2例，总有效率98%。

讨 论

治疗方法的认识：该病在中老年患者中大部分是由腰椎退行病变引起的，基本病理变化是黄韧带肥厚，椎间盘退变突出，椎体后缘骨赘形成，小关节突增生肥大、内聚等，一系列退行病理改变导致椎管及侧隐窝狭窄而引起症状。

治疗机理说：急性期适合的卧床休息是治疗的基础，能使椎管内径增宽和容量增多，缓解合并的椎间盘突出和变形增厚的黄韧带对神经根机械性压迫和鞘膜外炎性脂肪的化学性刺激，相应的缓解疼痛，并可减少活动对椎管内外软组织的进一步损伤。急性期应用甘露醇是一种有效的脱水剂，而且是一种氧自由基清除剂；有效减轻炎性水肿降低椎管内压力，同时有利于清除椎管内神经根周围组织无菌性炎症而引起的氧自由基增多。根据软组织外科学观点，腰骶臀部痛是继发椎管外软组织损伤所致，手法、浮针、理疗等治疗椎管外软组织损伤，能纠正患椎棘突偏歪、恢复椎体间力平衡，解除痉挛、消除炎症、改善循环。本病归属中医“痹症、腰腿痛”范畴，认为多与机体退化有关，肝肾亏虚是本，兼外邪、夹瘀血、气血不足为常见，治疗补益肝肾为主，兼治它症，故方选补骨脂、枸杞、川牛膝、鹿角胶补肝肾壮筋骨，黄芪、当归补益气血，泽兰、白芍、当归活血化瘀，木瓜、威灵仙祛风散寒除湿，地龙、鸡血藤通络舒筋，甘草调和诸药。

治疗方法的选择：急性、亚急性期患者要求卧床休息、脱水治疗；单侧神经根受刺激症状明显者行椎旁注射；无禁忌证的常规骶管滴注、肌注降钙素、手法、浮针、理疗等；稳定期坚持口服中药、指导功能锻炼。

中西医综合治疗显优势：退变性腰椎管狭窄症的治疗提倡首选非手术治疗，而保守治疗的方法甚多，采用中西医综合疗法，分期、分型个性化治疗。以上诸法协同应用能减轻水肿、解除压迫、改善循环、活血消炎止痛、营养神经等，不仅直接作用于椎管内，椎管外软组织损伤亦能得到解决，中药及降钙素应用能提高疗效、缩短疗程，对预防老年骨质疏松、关节退行性变及防止本病复发大有裨益。

参考文献

1 宋文阁,等.实用临床疼痛学.郑州:河南科技出版社,2008,10.

2 张震,赵永,等.骶管治疗椎管狭窄59例临床观察.中华脊柱医学,2006,3(3):46-47.

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强直性脊柱炎椎间盘炎的早期诊断及治疗

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吕平

115007辽宁营口开发区中心医院

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.109

强制性脊柱炎(AS)病史较长的患者，椎间盘炎是一个重要的力学并发症，早期诊断及鉴别诊断均较为困难，而文献报道多为回顾性诊断，大部分未获得早期诊断，因此有必要深入讨论AS椎间盘炎的早期诊断，手术适应证及方法，现结合病例进行分析及报告。

资料与方法

2002年6月～2009年5月收治AS椎间盘炎患者5例，男4例，女1例，年龄39～60岁，平均47.2岁，AS病程4～30年，平均12.6年。5例患者均有不同程度的胸腰段后突畸形，Cobb角30°～42°，平均36.7°，临床资料，见表1。

主要病史治疗经过：例1：4年前无明显诱因出现腰痛，HLA-B27阳性，行正规抗风湿治疗。1年前跌倒后致腰痛加重，予以外固定4个月，腰痛未能缓解且出现双下肢麻木，收住镇痛科，予以骶管滴注、牵引及康复治疗8个月，症状仍未缓解，转入脊柱外科方明确诊断。例2：10年前无明显诱因出现骶髂部疼痛，近1年来，疼痛渐加重，且腰部活动受限，并出现下肢麻木，一直未能明确诊断和正规治疗，至脊柱外科就诊才确诊。例3、例4均因胸腰段后突畸形伴腰痛首诊于脊柱外科。例5：30年前即出现腰骶部疼痛、僵硬、活动受限，本次就诊前30天出现腰骶部疼痛加剧，收住风湿免疫科行免疫抑制治疗，疼痛未能缓解，脊柱外科会诊后，摄胸腰段正侧位片确诊。

影像学检查：病损平面的X线表现为相邻椎体终板广泛的骨质破坏，边缘不整，周围伴有骨质硬化，出现团块状骨化和骨赘，假关节形成，5例均有骨折线经过受累脊椎的后柱；CT显示不规则的椎间盘及椎体的溶解，引起周围有反应性硬化、真空现象及脊椎的周围膨胀性改变；MR表现为T1低信号、T2高信号。

手术方法：前后路联合手术1例(Ⅰ期后路经椎弓根椎间隙截骨、内固定植骨融合，而其前路病灶清除植骨融合)；后路经椎弓根椎体截骨、内固定植骨融合2例；前路病灶清除植骨2例；内植物为TSRH、CDH。

结 果

5例患者术后腰背疼痛缓解，术后Cobb角26°～30°，平均28°。随访4～26个月，末次随访Cobb角28°～32°，平均26°，丢失2°，末次随访时X线均提示相邻椎体间已骨性愈合，胸腰段后突畸形基本纠正、矢状面形态满意。

讨 论

AS椎间盘炎的影像学特点：典型的AS椎间盘炎具有以下X线特征，椎间隙狭窄、软骨下终板破环、骨破坏、周围骨质硬化及局部后凸畸形。大部分文献报道了发生在进展期的Andersson损害，X线表现为僵硬节段的侵蚀性改变，本组5例的X线均提示病变处的椎体硬化、部分骨质吸收而出现断端分离及假关节形成，类似于长管状骨骨不连的X线征象。AS椎间盘炎的中央部分有终板内的新鲜肉芽组织组成，可被增强，故MR表现为T2相终板的高信号点。

本组3例患者均延误诊断，时间30～365天，延误诊断的原因：①非脊柱专科医师首诊；②患者就诊时的主要症状为腰痛，仅摄腰椎正侧位片，忽略了胸腰段的病变；③相关专科的医师缺乏对本病的认识。Escosa认为，对AS病史较长，背痛伴新近发作的炎症特征，应高度怀疑本病，X线表现为椎间隙狭窄，背痛的AS患者应首先考虑到该病。AS椎间盘炎早期正确诊断，还必须同细菌性椎间盘炎相鉴别。虽然它们的病因不同，但发生部位都在椎体-间盘连接处。前者，呈渐进性椎体溶解、伴不同程度的硬化及骨赘形成，脊柱后份连接薄弱，表现为骨性连接的中断或关节突关节的不融合。后者，最初表现为脓毒性细菌栓子进入椎体的干骺端动脉，随之沿韧带下区域播散，很少侵犯脊柱后份结构。

AS椎间盘炎的治疗原则：对于伴或无神经损害的AS椎间盘炎的最佳治疗方法仍存争议，有学者认为，无特殊治疗也可实现自发性愈合，Rasker用非甾体药物、制动及理疗的方法治疗6例AS椎间盘患者，预后良好。而有些学者则建议积极采用手术治疗。Chan对35例AS假关节患者采用保守治疗，16例无效须行手术治疗；本组2例患者保守治疗未能奏效的原因为假关节形成，术中见骨折处骨质硬化变脆、椎间盘变性。Escosa认为神经损害或存在椎体不稳、Andersson损害累及前中柱为前路减压内固定的适应症。

本组的手术指证：顽固性疼痛，尤其是椎间盘炎部位合并骨折或同一节段已融合脊柱的连续性中断。本组手术方法为前后路联合手术(Ⅰ期后路经椎弓根椎间隙截骨、内固定植骨融合，Ⅱ期前路病灶清除植骨融合)；后路经椎弓根椎体截骨、内固定植骨融合；前路病灶清除植骨融合，末次随访时的X片均提示骨性融合、胸腰段后凸畸形基本纠正、矢状面形态满意，患者腰痛症状消失。

无论是否有神经损害，显著移位、假关节形成或伴后凸畸形的AS椎间盘炎需行后路和(或)前路手术治疗。后路截骨矫形可将剪切应力转变为压缩力，将负重力线从上位椎体移至椎间盘炎部位，产生一个平衡的脊柱；若椎间盘炎在后凸畸形区域内，且为后凸畸形的促成因素，畸形纠正可导致椎间盘炎的融合；再者，经椎弓根椎间隙截骨可切除病变的椎间盘，使截骨面呈骨面对骨面的接触，提高了融合率；为了避免后路手术后椎间盘椎间隙前方张开，导致显著的前柱缺损，亦可行前路植骨融合，以支撑前柱、避免矫形失败及清除假关节。