淋球菌和衣原体对抗菌药物的耐药现况

摘 要 淋球菌和沙眼衣原体的耐药在临床多见。淋球菌的耐药不仅可以通过染色体和质粒介导，还可以通过主动外排系统中的基因突变引起多重可传递耐药，且耐药基因也可通过转化、接合等方式在淋球菌间传递。大观霉素和头孢曲松是我国治疗淋病的首选用药，不再推荐环丙沙星等氟喹诺酮类药物治疗淋病。沙眼衣原体为细胞内寄生菌，相对不易从其它病原体获得耐药基因，对抗生素耐药的机理与特性至今不明，但临床报道耐药多见。我国对沙眼衣原体感染的推荐治疗药物为阿奇霉素和多西环素，替代治疗药物包括红霉素和氧氟沙星等。

关键词 淋球菌 沙眼衣原体 耐药

中图分类号：R759.2; R518.5 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2012)01-0011-03

Drug resistance on Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis

Gong Wei-ming，Zhou Ping-yu*

（STD Institute，Shanghai Skin Disease Hospital，Shanghai，200050）

Abstract Drug resistance on Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis is common clinically. The former can be encoded not only by chromosome and plasmid，but also by mutant gene in active efflux system causing multiple transferable resistances. Resistance genes can transfer among Neisseria gonorrhoeae by transformation，conjugation or other mechanisms. Spectinomycin and ceftriaxone are the first choice for the treatment of gonorrhoeae in China. Chlamydia trachomatis is an intracellular parasitic bacterium and is relatively not easier to obtain resistance genes from other pathogens. The mechanism and characteristics of drug resistance of Chlamydia trachomatis are still unknown，though clinical reports on drug resistance are not rare. Azithromycin and doxycycline are recommended for treatment of non-gonococcal urethritis，cervicitis. The alternative treatment regimen includes erythromycin and ofloxacin.

Key words Neisseria gonorrhoeae；Chlamydia trachomatis；drug resistance

淋球菌（Neisseria gonorrhoeae）、沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis）可分别引起性传播疾病中的淋病和非淋菌性尿道炎、宫颈炎。随着抗菌药物的广泛应用，涉及淋球菌、沙眼衣原体耐药的报道越来越多，对耐药株感染的治疗随之成为性病治疗的重点。

1 淋球菌耐药

淋球菌是性传播疾病中最常见的病原体之一，常引起淋菌性尿道宫颈炎、结膜炎、盆腔炎以及口咽部和直肠的淋球菌感染或播散性淋病，对抗生素的耐药日益严重。目前，大观霉素和头孢曲松是我国治疗淋病的首选用药[1]。尽管耐大观霉素的淋球菌比例低于1％，但研究显示淋球菌对头孢曲松的敏感率降低加快[2]。2000年和2002年，在美国的夏威夷和加利福尼亚州首先发现了对氟喹诺酮类药物耐药的淋球菌株；2004年，由于对氟喹诺酮类药物耐药的淋球菌株在美国男-男者中高度流行，美国CDC不再推荐氟喹诺酮类药物用于这一人群。2007年，鉴于对氟喹诺酮类药物耐药的淋球菌株在异性恋和男-男同性恋中的广泛流行，头孢菌素类药物被推荐用于该人群的治疗[3]。我国2005年对淋球菌耐药的监测资料表明，质粒介导的高度耐青霉素淋球菌和耐四环素淋球菌的总阳性率分别达37.7%和28.1%，染色体介导的耐氟喹诺酮类药物淋球菌的阳性率高达96％[2]。鉴于淋球菌对氟喹诺酮类药物的普遍耐药和高耐药率，我国2007年1月新颁布的《性传播疾病临床诊疗指南》已不再推荐使用环丙沙星等氟喹诺酮类药物治疗淋病。

已知淋球菌耐药主要分为染色体介导的耐药和质粒介导的耐药，其中染色体介导的耐药不产β-内酰胺酶，主要因染色体上的多位点选择性突变所致。淋球菌对常用抗生素的耐药率及耐药机制不同，对青霉素耐药的主要机制为产β-内酰胺酶；对四环素耐药的主要机制为细胞膜对药物的通透性降低；对大环内酯类药物和大观霉素耐药的主要机制为作用靶位的改变；对氟喹诺酮类药物耐药的主要机制为gyrA和parC基因的突变；对第三代头孢菌素类药物敏感性降低或耐药的机制尚未明确，但与penB、penA等基因密切相关。淋球菌还可通过主动外排系统中多重可传递耐药系统的基因突变而导致多重耐药。淋球菌的耐药基因会经转化、接合等方式在淋球菌间传递。因此，密切监测淋球菌分离株对药物的敏感性并在临床上强调规范治疗对防止淋球菌耐药菌株的播散和传播十分重要。

2 沙眼衣原体耐药

在女性中，沙眼衣原体可引起非淋菌性尿道宫颈炎，表现为宫颈口溢黏液脓性分泌物，如侵犯其它组织还可引起结膜炎、盆腔炎以及口咽部和直肠的衣原体感染等；在男性中，非淋菌性尿道炎常表现为晨起尿道口有分泌物或尿道糊口现象。尽管我国沙眼衣原体对抗生素临床耐药的报道不少见，但真正的基于基础研究的论文很少。

体外实验表明，沙眼衣原体具有同其它细菌一样的突变机制。美国曾从治疗失败的患者中分离出3株对多种抗生素耐药的衣原体株，对四环素、红霉素、磺胺类药物和克林霉素等均耐药[4]。以色列2001年报道，44％的临床衣原体分离株对多西环素或四环素的敏感性有不同程度的下降[5]。体外研究已筛选出对喹诺酮类和利福霉素类药物耐药的衣原体变异株[6]，其中对喹诺酮类药物耐药主要由gyrA的耐喹诺酮类药物决定区（quinolone-resistance determining region）突变所致[7]。最近，国外已有一些报道称发现了耐四环素的沙眼衣原体株，但该耐药株占临床分离株的比例不到1%。Lenart等[8]曾分离到2株耐四环素的衣原体株R19与R27，两株在四环素4 μg/ml时仍能存活。不过，此时包涵体的形态已经发生改变，一旦四环素撤除，网状体又会恢复正常并可增殖传代。此外，亦见因对多西环素、阿奇霉素和氧氟沙星耐药的多重耐药性沙眼衣原体所致临床治疗失败的报道。我国对广州地区沙眼衣原体耐药倾向的研究显示，1997-2005年间分离的沙眼衣原体株对几种常用抗菌药物的体外敏感性均有不同程度降低，尤其是左氧氟沙星的MIC90、MBC90升高较快，而司帕沙星和莫西沙星的抑菌和杀菌浓度低、有较强的抗沙眼衣原体活性，可能与当时这两药物尚未在临床上广泛使用有关[9]。

衣原体对抗菌药物耐药的机理与特性至今尚未被完全阐明，但一些耐药菌株确可导致治疗失效。在衣原体耐药株中，对四环素类药物耐药最为普遍，而对喹诺酮类药物耐药的部分机制已经明确，但耐药是否会引起治疗无效尚无结论。除喹诺酮类和四环素类药物外，衣原体对大环内酯类药物的耐药报道相对较少。在我国性病治疗指南中，对沙眼衣原体感染的推荐治疗药物一般为阿奇霉素和多西环素，替代治疗药物包括红霉素和氧氟沙星等[1]。尽管体外药敏试验均显示这些药物有抑制或杀死衣原体的活性，但临床上要达到高度有效地治疗衣原体感染仍很困难。近年有研究发现，女性阴道拭子洗脱液中沙眼衣原体的载量明显高于男性尿液标本，在以推荐剂量的阿奇霉素或多西环素治疗时，无女性患者的治疗失败率为8％（22/289例），而随访时沙眼衣原体阳性、治疗后无的57例男性患者中无一治疗失败。因此，有学者提出沙眼衣原体载量高的女性发生治疗失败的危险性增加，目前推行的阿奇霉素1 g顿服或多西环素7 d疗法对某些女性患者来说可能治疗剂量不足[10]。

总之，临床上对衣原体感染的治疗还存在不少问题，如体外药敏试验结果与临床治疗疗效的不一致性、耐药趋势的评判、最佳治疗策略的选择、新药和疫苗的开发等，均有待进一步研究。

参考文献

[1] 王千秋，张国成. 性传播疾病临床诊疗指南［M］．第1版. 上海：上海科学技术出版社，2007：16-27.

[2] WHO Western Pacific Gonococcal Antimicrobial Surveillance Programme. Surveillance of antibiotic resistance in Neisseria gonorrhoeae in the WHO Western Pacific Region 2005［J］．Commun Dis Intell，2006，30(4)：430-433.

[3] Workowski KA，Berman S，Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines，2010［J］．MMWR，2010，59(RR-12)：26-40.

[4] Somani J，Bhullar VB，Workowski KA，et al. Multiple drug-resistant Chlamydia trachomatis associated with clinical treatment failure［J］．J Infect Dis，2000，181(4)：1421-1427.

[5] Bragina EY，Gomberg MA，Dmitriev GA. Electron microscopic evidence of persistent chlamydial infection following treatment［J］．J Eur Acad Dermatol Venereol，200l，15(5)：405-409．

[6] Xia M，Suchland RJ，Carswell JA，et al. Activities of rifamycin derivatives against wild-type and rpoB mutants of Chlamydia trachomatis［J］．Antimicro Agents Chemother，2005，49(9)：3974-3976.

[7] Dessus-Babus S，Cile CE，Bebear M，et al. Sequencing of gyrase and topoisomerase IV quinolone-resistance determining regions of Chlamydia trachomatis and characterization of quinolone-resistant mutants obtained in vitro［J］．Antimicro Agents Chemother，1998，42(10)：2474-2481.

[8] Lenart J，Andersen AA，Rockey DD. Growth and development of tetracycline-resistant Chlamydia suis［J］．Antimicrob Agents Chemother，2001，45(8)：2198-2203.

[9] 韩建德，陈木开，廖绮曼. 生殖道沙眼衣原体对几种抗菌药物敏感性的研究［J］．中华皮肤科杂志，2006，39(10)：559-561.

[10] Horner P. The case for further treatment studies of uncomplicated genital Chlamydia trachomatis infection［J］．Sex Transm Infect，2006，82(4)：340-343.

（收稿日期：2011-08-04）