微造瘘经皮肾镜碎石术后合并感染性休克的临床分析及护理对策

[摘要] 目的 探讨微造瘘经皮肾镜碎石术后合并感染性休克的危险因素及护理方法。方法 回顾性分析微创造瘘经皮肾镜碎石患者的临床资料，分析患者术后发生感染性休克的高危因素。将感染性休克患者随机分为常规护理组和循证护理组。比较两组患者的临床护理指标。 结果 微造瘘经皮肾镜碎石术患者术后发生感染性休克率为10.12%。性别、年龄，合并疾病、抗生素应用、结石直径等为感染的高危因素。观察组患者死亡率、住院时间和住院费用均明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P

[关键词] 微造瘘经皮肾镜碎石术；感染；休克；护理

[中图分类号] R473.6；R699 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）11-0092-03

[Abstract] Objective To observe the risk factors and nursing methods of infectious shock after minimally invasive percutaneous nephrolithotomy. Methods The clinical data of patients with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy was analyzed retrospectively， and the risk factors of infectious shock after operation were analyzed. The patients with infectious shock were randomly divided into two groups， the conventional nursing group and the evidence-based nursing group. The clinical nursing indicators of two groups were compared. Results The incidence rate of infectious shock after minimally invasive percutaneous nephrolithotomy was 10.12%. The sex age， complications， antibiotic application and the diameter of stone were risk factors of infection. The death rate， length of stay and hospitalization expense of the observation group were evidently lower than that of the control group， which had statistical significance （P

[Key words] Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Infection； Shock； Nursing

随着微创技术的不断发展，复杂性肾结石手术也逐渐由开放手术向微创手术转变。经皮肾镜取石就是一种微创处理复杂性肾结石的手术方法，对于较大的肾结石、多发结石、鹿角形结石等均具有较好的效果，而且与开放手术相比，其结石清除率进一步提高，治疗时间也缩短[1]。但是微创手术也并不能完全避免并发症，感染性休克就是其较为严重的并发症之一。本研究回顾分析了52例微创造瘘经皮肾镜碎石后合并感染性休克患者的临床资料，并提出相应护理对策，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2007年4月～2013年9月间我院收治的微创造瘘经皮肾镜碎石术患者514例，其中男296例，女218例；年龄18～82岁，平均（47.51±8.63）岁；其中单发肾结石38例，多发肾结石402例，铸型肾结石62例，肾结石合并输尿管连接部结石12例。将发生感染性休克的52例患者随机分为两组。其中对照组25例，男1例，女24例；年龄31～82岁，平均（67.59±2.88）岁；合并糖尿病9例，泌尿系感染23例；结石1～5cm，平均（2.35±0.86）cm；手术时间90～160min，平均（139.28±20.96）min。观察组27例，男2例，女25例；年龄31～84岁，平均（67.62±2.90）岁；合并糖尿病9例，泌尿系感染24例，结石1～5cm，平均（2.37±0.92）cm；手术时间90～150min，平均（141.64±21.11）min。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 诊断标准 以体温>38℃或90次/min、呼吸>20次/min或PaCO212×109/L或10%为全身炎症反应综合征（SIRS）。以可找到明确感染病灶，存在SIRS且出现持续低血压为发生感染性休克[2]。

1.2.2 危险因素 根据患者是否合并感染性休克将上述患者分为感染组和非感染组。回顾所有患者的临床资料，对其基本资料和治疗情况进行统计，分析微造瘘经皮肾镜碎石术后合并感染性休克的危险因素。

1.2.3 护理方法 对照组患者实施常规护理。观察组患者实施循证护理。成立循证护理小组，总结临床工作中存在的问题，通过查找文献和资料寻找解决这些问题的方法，并对这些方法的有效性和可行性进行评价。结合患者的需求，存在感染性休克高危因素患者的临床特点和护理人员的知识经验，制定出适合临床实施的护理计划，并应用于临床工作中。在实施护理计划的过程中不断地通过自我评价和同行评价的方式对护理方式进行评价。

1.3观察指标

对患者术后发生感染的相关因素进行统计分析，总结患者发生术后感染的高危因素，统计两组患者的死亡率、住院时间和住院费用并比较。

1.4统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，多因素回归分析采用Logistic回归分析， P

2结果

2.1 单因素分析

514例微造瘘经皮肾镜碎石术患者术后发生感染性休克52例，发生率为10.12%。感染性休克患者中女性、老年患者、合并糖尿病和泌尿系感染、术前使用抗生素、结石直径≥2 cm者明显多于无感染性休克的患者，两组比较差异有统计学意义（P0.05）。见表1。

3讨论

微造瘘经皮肾镜碎石术是微创手术，感染性休克是其较为严重的并发症，如果不能及时发现并进行有效处理，可能导致患者死亡。

女性患者尿道较短，容易发生细菌逆行性感染；老年人机体多组织脏器功能减弱，抵抗力下降，也是发生感染的高危人群；糖尿病患者较高的血糖水平为病原微生物的生长和繁育提供了条件；随着手术时间的延长，切口暴露时间也延长，而且在手术过程中器械与切口的摩擦和牵拉会导致局部组织缺血缺氧，也增加感染的几率；较大的结石一方面对机体的损伤较大，另一方面也增加了手术难度，延长了手术时间[3]。在传统观念里预防性应用抗生素可以预防感染，但是不合理应用抗生素容易引起机体正常菌群失调，从而容易发生感染。

感染性休克具有较高的死亡率，因此对患者，特别是高危患者实施良好的护理有利于早期发现术后感染并预防休克[4，5]。在手术之后应常规检测患者的各项生命体征，记录患者的血压、心率、血氧饱和度，并记录24 h出入量。注意观察患者的神志状态，如果出现反应迟钝、嗜睡或者烦躁不安，同时有皮肤湿冷发绀、呼吸急促等症状应警惕休克的发生，如果患者血压20 mmHg同时伴有心率升高、少尿等体征往往提示感染性休克[6-8]，应立即向医生报告，并协助医生采取积极的抢救措施。采集10 mL血液并留取50 mL尿液进行血培养和尿培养，并通过血培养判断患者是否存在代谢性酸碱平衡紊乱。嘱患者绝对卧床，适当抬高头脚，以增加回心血量。保持呼吸道通畅，给予鼻导管或者是面罩吸氧。并根据患者的体温和色泽对其末梢循环状况作出判断[9，10]。及早建立两条静脉通路，一条专门进行补液，输注血浆或白蛋白提高胶体渗透压，另一条通道给予血管活性药物，通常采用多巴胺，初始剂量为（2～5）μg/（kg・min），如果多巴胺的升压效果不理想，必要时增加去甲肾上腺素，初始滴速为（4～8）μg/min，在条件允许时可以通过微泵给药，以精确滴速。使用血管活性药物时应避免停呼吸机和拔除气管插管同时进行，以免造成血压不稳定[11，12]。在用药过程中应根据患者的血压状况对滴注速度进行调整，待血压稳定之后可以逐渐减少用药的浓度和滴度，一边撤药一边监测血压。同时要对穿刺部位进行密切的观察，如果有外渗应立即进行封闭或者用25%硫酸镁湿敷。短时间内大量补液可能加重患者的心脏负担而出现急性左心衰竭，因此对于单位时间输液量应进行适当限制[13，14]。此外，由于微造瘘经皮肾镜碎石术是一种微创高效的手术，患者及家属往往具有较高的期望值，当出现并发症后常难以接受。在这种情况下，护理人员应对患者及家属做好细致耐心的解释工作，耐心开导并安慰，取得患者的配合，从而有利于术后恢复[15]。

总之，影响微造瘘经皮肾镜碎石术后发生合并感染性休克危险因素较多，通过循证护理，可以将理论与实践相结合，并兼顾患者的需求和护理人员的实际情况，给予科学的护理，从而改善患者预后，缩短住院时间，减少住院费用。

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（收稿日期：2013-11-04）