我院电子化病历改革

【中图分类号】R197 【文献编识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0772-01

我院实行了电子化的医嘱改革，操作简便，节省时间，方便查对，准确率高。

1.具体方法如下：

1.1 病人办理入院手续时，住院处即刻打印一条带条码的腕带，要求病人戴在手腕上，病人的信息全纪录在上面，取消了以前的病历卡，病人去病房办理住院手续时直接出示腕带就行了，非常简单方便。

1.2 病人到病房后护士直接扫描腕带的条码，在电脑上护士工作站输入个人的代码及密码，进入护士工作站系统，办理入科、安排床位、输入护理等级、病情按轻重缓急分别输入相应的情况、病人的自理状况、输入主管医生、输入主管护士，办理入科登记手续。将记录生命体征在护理病历的首页。

1.3 医生查房完毕，不再抱着沉重的病历夹一张一张填写医嘱单，直接在电脑上找到医生工作站，输入个人代码及密码即可进入系统。输入医嘱后点击发送即可发送到护士工作站系统。

1.4 护士工作站系统的医嘱单一栏，一旦有新医嘱，医嘱单一栏出现一盏小灯，有两个医嘱即出现两盏小灯，依次类推。看到一条新医嘱，点击确认，并由另一名护士进行核对无误后进行复核，打印执行单，进行执行。

1.5 医嘱全部处理完毕，核对准确无误后，进行总复核，复核后通知病区药房确认发药，再打印各种执行单。减化了以前大量人工手抄各种执行单，节省了时间又提高了医嘱在抄写过程避免各种差错、失误等，提高了医嘱执行的准确性。

1.6 各种执行单的打印，如口服药单、肌肉注射单、入壶、皮下注射、雾化吸入、膀胱冲洗等核对后进行打印，节省了过去大量抄写各种执行单的时间，减轻了护士的工作量，避免了人员的浪费。

1.7 护士在处理变更的医嘱时，用鼠标点击变更医嘱一栏，即可显示当日所有变更医嘱，便于医嘱的查对。

1.8 护士去病房进行输液换液时，每人有一部类似大屏幕手机似的仪器，到病人处，用这个仪器先扫描病人手腕上的条码，确认病人的信息，再在输液瓶上扫描输液瓶上的条码，输液结束完毕，再次扫描输液瓶上的条码。如果条码和病人不符，则仪器无法正常扫描。大大提高了输液的准确性，避免了差错事故的发生。

1.9 化验条码的使用。医生在开医嘱时，只需要在化验单栏中选择病人的各项检查项目，发送至护士工作站系统。护士看见医嘱新开的化验单，点击确认核对无误后进行复核打印。打印出的化验单条码贴在真空采血管上，条码上病人的床号、姓名、年龄、病历号、化验的项目、采血量都显示在条码上。

2.各项检查结果的数值、结论通过电脑都可以一目了然，非常方便快捷。

2.1 病人在住院过程中的各项护理，统一记录在护理记录单上。

2.2 病人在出院时，填写各项表格齐全，各项药物、治疗、诊疗、护理等各项费用全部查对停止后通知病人出院，直接用鼠标点击通知出院，病人的病历即刻会转到住院处。

2 电子化病历应用中的注意事项

2.1 临时医嘱当日执行，长期医嘱明日执行。

2.2 及时发现和执行新变更的医嘱。

2.3 在所有医嘱处理核对完毕的新医嘱，执行单的每一项需要一一打印。

2.4 新医嘱在确认处理完需要第二个护士核对正确后才可复核。

2.5 严格执行医嘱查对制度。