不同手术方法治疗老年股骨粗隆间骨折的临床分析

【摘要】 目的：探讨股骨近端髓内钉、人工股骨头置换、股骨近端加压锁定板三种手术方式治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：回顾分析笔者所在医院2013年6月-2014年6月使用股骨近端髓内钉治疗（128例）、人工股骨头置换治疗（86例）、股骨近端加压锁定板（76例）治疗的290例老年股骨粗隆间骨折患者的临床资料。对三组患者的出血量、手术时间以及髋关节功能进行统计学分析。结果：所有患者均获得随访。随访时间3～18个月，平均13个月。三组手术时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。股骨近端髓内钉组的出血量明显少于其他两组，差异有统计学意义（P

【关键词】 股骨粗隆间骨折； 内固定； 关节置换

中图分类号 R683.42 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）36-0115-02 随着老年化社会的到来，股骨粗隆间骨折的发病率日益增加，约占髋关节骨折的45%，其中不稳定性粗隆间骨折35%～40%[1]。股骨粗隆间骨折的治疗对骨科医生是一重大的挑战，一是因为粗隆间骨折多见于伴有严重骨质疏松及较多内科疾患的高龄患者，保守治疗卧床时间较长，易引起褥疮，肺炎，下肢静脉血栓形成等并发症，死亡率极高，俗称老年人的灾难。即使骨折愈合，多残留髋关节畸形，严重影响患肢活动功能和生活质量。二是目前应用于粗隆间骨折，尤其是不稳定粗隆间骨折的治疗方法、内固定材料较多，每一种材料都有其生物力学方面的优缺点，选择何种内固定物用于不同类型骨折，尚存争议。因此，对股骨粗隆间骨折进行准确分类并选择合适治疗方法及内固定材料，对于治疗效果至关重要。本文回顾分析笔者所在医院2013年6月-2014年6月290例老年股骨粗隆间骨折患者的治疗情况，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共290例，其中男186例，女104例；年龄60～91岁，平均72.6岁。骨折按Evans分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型47例，Ⅲ型122例，Ⅳ型103例，Ⅴ型5例。股骨近端髓内钉组182例，人工股骨头置换组56例，加压锁定钢板固定组52例。入院后完善心肺功能及肝肾功能等常规检查，常规行患肢皮肤牵引，积极控制内科基础疾病，术前麻醉科评估手术风险。

1.2 手术方式

全身麻醉或连续硬膜外麻醉。股骨近端髓内钉组：患者置于牵引床上牵引复位骨折端，先触及大粗隆顶点，向近侧纵向作一长约 4 cm的切口，切开臀大肌筋膜，将合适长度的股骨近端髓内钉置入髓腔，透视下选好深度及角度，先后旋入螺旋刀片及锁钉。人工股骨头置换组：采用髋关节后外侧入路，在股骨粗隆处截骨，取出股骨头，使用髓腔挫扩髓，选取合适的假体柄，填塞骨水泥后安装合适的假体，严密缝合关节囊及筋膜。加压锁定钢板固定组：在髋关节外侧切开后显露骨折端，复位骨折端后用克氏针临时固定，然后安装加压锁定钢板，将4枚锁定螺钉置入股骨头颈，然后旋入远端螺钉，大粗隆骨块可使用钢丝或者螺钉复位并固定。

1.3 术后处理

术后卧床休息，患肢保持外展中立位，术后留置胶管引流24 h。应用抗凝药物预防血栓，并使用抗骨质疏松药物治疗。指导患者进行患肢功能锻炼。股骨近端髓内钉组和加压锁定钢板组在8周后患肢不负重下扶拐下地，16周后患肢部分负重下地，骨折愈合后弃拐。人工股骨头置换组术后1周在助行器帮助下下地行走。

1.4 统计学处理

使用SPSS 13.0软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，组间比较采用方差分析，P

2 结果

随访时间3～18个月，平均13个月。三组不同手术方法的出血量、手术时间以及末次随访的髋关节功能评分可见表1。三组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。股骨近端髓内钉组的出血量明显少于其他两组，差异有统计学意义（P

3 讨论

90%以上的老年人髋部骨折是由跌倒所导致的[2]，随着年龄的增加，老年人的基本躯体生理功能（全身骨骼肌肌力、机体运动平衡、协调能力等）下降，同时听、视觉等感受器功能衰退，反应能力下降，伴随年龄增长的骨代谢障碍及由于各种疾病服用影响骨代谢的药物等，这些均是导致老年人跌倒致伤的内在危险因素，外部生活环境则是导致致伤外因。然而，只有5%摔倒会有骨折的发生，摔倒时的姿势是主要决定因素。髋部或大粗隆部直接遭受撞击从而导致骨折发生的概率较其他创伤形式高出6～20倍。力学模拟实验证实大粗隆后外侧遭受到撞击时，股骨颈区是最易致伤的，老年人在偏侧跌倒的瞬间往往会同时发生股骨的扭转，这大大增加了粗隆区域发生骨折的可能性。另一重要的危险因子是患者跌倒时的撞击能量，这和患者的体重、身高有很大的关联。股骨转子间骨折后，在强大的髋部肌肉的牵拉下使骨折块发生移位，近端骨折部向近侧和外侧移位，骨折远端被内收肌群拉起并内收，从而导致患肢内收外旋畸形。由于股骨颈干部皮质和负重系统遭到破坏，丧失了承重作用，只有重建股骨距解剖结构，恢复股骨上段生物力学结构，才能维持股骨近端的稳定。

LCP、PFNA、人工髋关节置换术均是股骨粗隆间骨折的近年来的常见治疗选择。LCP属于髓外钢板固定系统，随着AO理念被更加科学的生物学固定理念（BO）取代，从而被研究发明制造。LCP钢板根据股骨近端解剖特点设计，钢板近端使用3枚锁钉交叉固定于股骨头及股骨颈内，具有防旋转的作用，使螺钉在股骨头内不容易切割[3]。由于LCP钢板与螺钉锁定，形成支架系统，将应力分散，增加了骨折端之间的稳定性。微创技术结合LCP钢板治疗股骨粗隆间骨折降低了手术的创伤，较少的破坏骨折周围的软组织，减少术中出血量，降低了螺钉拔出的概率及内固定失败的风险。但是髓内固定始终优于髓外固定，有研究发现虽然LCP钢板治疗股骨粗隆间骨折在手术时间上与PFNA无明显差异，但是LCP组的出血量明显多于PFNA组，手术创伤大于PFNA组。并且LCP钢板固定的晚期效果较差，容易发生髋内翻[4]。而且根据力学研究表明，合并股骨小粗隆骨折的患者应用LCP固定后增加了股骨外侧的应力，容易导致内固定失败及髋内翻畸形[5]。

人工髋关节技术的发展日益成熟，越来越多应用于治疗髋部骨折。人工髋关节置换术后不需要等待骨折愈合，人工股骨柄利用骨水泥与股骨粘稳，立即达到坚强可靠地稳定性，理论上术后能恢复至术前的髋关节功能水平，减少术后卧床时间，术前早期下地负重行走，进行髋关节功能锻炼，减少患者长期卧床所引起的坠积性肺炎、下肢静脉血栓等并发症。虽然人工髋关节具有良好的治疗效果[5]，但是人体自身的髋关节始终是最好的，而且人工髋关节具有有限的使用期限，手术也具有较高的风险性。术后可能发生假体周围感染、假体脱位或者松动、假体周围骨折等棘手的并发症[6]，常常需要人工髋关节翻修处理。本组患者随访中发现1例发生人工髋关节术后假体脱位，但是远期随访仍有可能发生以上情况。

股骨近端髓内钉内主钉以及近端头钉、防旋钉和2个远端螺钉组成。主钉近端外侧削薄处理，减少对股骨近端外侧壁的压力，防止外侧壁骨劈裂，且具有6°的外偏角，符合中国人骨骼特点[7]。螺旋刀片具有加压作用，使骨折端紧密结合，能防止旋转及加强稳定支撑，并且能有效的防止远期发生髋内翻，较少的破坏骨折周围的软组织，最大程度保护了骨折端之间的血运，符合BO原则，利于骨折的愈合。随着术中透视及牵引床等设备的普及，应用PFNA治疗的手术创伤更小，牵引复位后经皮置钉大大减少了术中出血量及手术治疗，术后固定牢靠，能早期下地负重行走，骨折愈合时间缩短，术后内固定失败及髋内翻概率下降。PFNA固定提供坚强可靠地稳定性的同时又保护了骨折端的血运，应用微创技术尤其适合老年骨质疏松患者。

治疗股骨粗隆间骨折的最终目的是骨折愈合、早期功能锻炼、尽可能恢复伤前的髋关节功能水平。本研究结果显示PFNA内固定即能达到坚强内固定的效果，又能使手术创伤达到最小，说明PFNA是治疗老年人股骨粗隆间骨折的理想选择。但是每个患者的具体情况不尽相同，临床工作中仍需要具体情况具体分析，选择最好的治疗方案。

参考文献

[1] Cummings S R，Melton L.Epidemiology and outcomes of osteporotic fractures[J].Lancet，2002，359（9319）：1761-1767.

[2] Silva M J.Biomechanics of osteoporotic fractures[J].Injury，2007，38（Supp3）：S69-S76.

[3]郭庆山，王爱民，杜全印，等.人工关节置换术治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折[J].创伤外科杂志，2007，9（3）：225-227.

[4]肖耀广.股骨近端解剖钢板内固定术后髋内翻原因分析[J].中国矫形外科杂志，2006，24（8）：225-227.

[5]向川.人工髋关节置换术与内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折的META分析[J].中国矫形外科杂志，2013，24（14）：95-97.

[6]贾玲.人工髋关节置换术中并发症分析[J].中国矫形外科杂志，2010，24（12）：25-27.

[7]项东，吕建华，彭亮，等.PFNA 治疗股骨转子周围粉碎性骨折的临床应用[J].浙江创伤外科，2010，15（3）：343-345.

（收稿日期：2015-08-25）