小议中药不良反应的不足

【摘 要】目的：考察中药不良反应用现有的不良反应监测方法是否合适。方法：以龙胆泻肝丸发生的不良反应为例，从中、西医不同的理论来分析其产生的原因。结果：对于龙胆泻肝丸出现的不良反应，传统中医理论则可对其进行细致而全面的说明。结论：对于中药不良反应，我国应借鉴国外不良反应监测经验，以中医传统理论为核心进行监测。

【关键词】中医理论；药品不良反应；中药；龙胆泻肝丸

【中图分类号】R282 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0483-02

中药在我国有着悠久的使用历史。然而，近几些年来，随着中药走进了国际市场，国内外中药不良反应事件频频发生。我国药品不良反应监测报告中心数年来也了十余种中药及中成药制剂的不良反应，其中龙胆泻肝丸也由于其中的含马兜铃酸的药材关木通遭遇两次“点名”[1]。

我国于上世纪八十年代开始了药品不良反应监测工作的试点，于九十年代在全国形成了初步的报告体系，并开始与国际相关机构进行数据交流。湖北省荆门市第一人民医院于1997年率先在荆门地区开展了药品不良反应的监测工作，并于2002年成为荆门市药品不良反应监测中心，至今已经上报国家ADR监测中心报告5500余份。

在药品不良反应监测工作中，相关药品引发的不良事件/不良反应的分析是中心的日常工作之一。在中药及中成药的不良事件/不良反应的解读、分析上，往往很难具体说明其发生原理。如在西药不良反应中的“腹泻”，在中医中有寒泄、暑泻、湿泻、风泻、食积泻、虚泻、脾泻、滑泻等（《万病回春》中卷之三泄泻），仅仅以西医理论来分析之似存在先天的不足之处。

传统中药在我国民间的使用有几千年的历史，在应用中药时,必须以中医中药理论指导用药。中医药有自己的理论体系,“寒者热之,热者寒之”,“虚则补之,实则泻之”,这是中医治病用药的总原则。药不对证必然导致虚者更虚,实者更实,甚则变证蜂起。[2]“龙胆泻肝丸”事件出现后，中药一夜之间似乎增加了许多不安全因素，让人无所适从。

龙胆泻肝丸其实早在20世纪60年代，吴松寒、洪用森[3,4]就已经发现了木通所致急性肾衰竭甚至死亡的病例。在比利时，上个世纪九十年代初有100多人服用其用于减肥药一年后，数十名减肥者被查出肾脏受到损伤，随之英美宣布禁售含马兜铃酸的多种中药制剂以后，中国则通过印发2003年2月28日的《关于加强对龙胆泻肝丸监督管理的通知》对含关木通的“龙胆泻肝丸”严格按处方药管理，规定在零售药店购买必须凭医师处方，患者应在医师指导下严格按适应症服用。有关研究认为是减肥药中关木通所含马兜铃酸所导致[5]。

这些关于龙胆泻肝丸的研究都着重从西药学的药理毒理等方面具体分析了关木通中的马兜铃酸的毒性问题。但是，鲜有人从中医理论来分析说明其药性和毒性。龙胆泻肝丸作为古代流传下来的传统中医中的古老方剂，是由龙胆、柴胡、黄芩、栀子（炒）、泽泻、木通、车前子（盐炒）、酒当归、地黄、炙甘草[6]制备而成的中药复方制剂，临床上用于：肝胆湿热。在《方剂学》一书中对其药理药性作出了完整的分析。龙胆泻肝丸主治属肝经实火。根据这个情况，龙胆泻肝丸能治疗的是肝经的实热，是一种实证。本方苦寒太甚，长期反使肾阴、肾气受损。方中主要用龙胆草，因为龙胆草苦寒入肝，兼入胆，为泻肝胆实火、湿热的峻品，这是龙胆草的主要作用。黄芩、栀子，包括木通这些都是用来泻肝，使肝热从下而行。木通主要是倾泻湿热，它能泻小肠之火而利小便。从中医用药的“君臣佐使”角度来说，龙胆泻肝丸此药中，龙胆草为“君药”，栀子、木通、泽泻、车前草等均为“臣药”，使得整个药性偏寒，长服会使肝肾阴损、肾气受损，这与我们之前看到的不良反应报告中的西医学解释的药源性肾损害表现结果是一致的。在有关文献中，刘兰英等[8]认为肾气虚是慢性肾衰竭发生和发展的内在条件。李夏玉[7]认为慢性肾衰竭常凸显出虚、湿、瘀的中医病因病机特点。尤其对于肝肾虚的（无肝肾实火）的患者，这个组方会使人体肝肾虚损加重，是西医理论分析龙胆泻肝丸所不能得出的结论。

所以，中药的不良反应的原因仅仅从西医学方面来寥寥数语就解释之，这是对患者的不负责，更是对中药的数千年的发展成果的不负责。对于中药的不良反应监测工作，在此提出一些想法，以飨读者。

1严格中药的使用。中药的炮制是严格遵循中医“辨证施治”的，在中药的使用上理应是遵循这一原则。从国家龙胆泻肝丸的不良反应信息通报中，令我们非常遗憾的是，没有人去追究在用药上是否因“辨证”而“施治”。而有的是如龙胆泻肝丸一样，找出一种致病因素（如：马兜铃酸），强调其与不良反应反应结果的相关性。国家中药管理局早已把“辩证使用中成药”列入全国中医院评审登记条例中，但法律中并没有西医不得开中成药的规定。相关调查显示，现在西医院中普遍存在西医开中药的现象[9]，某些西医对中药药性缺乏应有了解，只凭药品说明书、药品包装及医药代表的介绍就开出中药处方，并不符合中医辩证施治的原则，有的西医对中药药性了解不深，开出了长期的处方，有的甚至擅自加大药量，直接导致了病人不良反应的发生。因此，各级医院医师应严格按传统辩证施治理论使用传统中药[10]，对中药不良反应还应用传统中医理论考察之，并对有争议的处方作出调整，尽量避免药品对患者身体的损害。

2对中药说明书进行规范。说明书是药品的法律文书，是直接与患者合理用药紧密联系的。要严格规范说明书的内容，要积极体现中医“辨证施治”理论的精髓。中药说明书的“功能与主治”项目一定要严格应用中医学治疗术语，杜绝中药说明书中标注西医学治疗名词的情况。尤其在中药说明书中的“禁忌”和“注意事项”中严格阐明中药的药性、归经等。

3加强对中药不良反应的理论研究。对于中药不良反应监测工作，可以参照西药不良反应监测工作的一些做法和经验，但是其理论一定是以中医学理论为核心。尤其对于中药不良反应结果的通报，更应谨慎，一定要由充分的中医学理论分析后在作出结论。在一些关键病程的描述上应允许使用中医理论来进行叙述。[11]

总之，仅以西医学理论来判断中药的不良反应，在理论依据上就显得先天不足。为了祖国传统医学的发展、进步，我们应重视中药不良反应的理论基础研究，让中药更安全的为患者使用。

参考文献

[1] 郭海英.中药被毒副作用撞了一下腰[J].中国药店，2006（11）：92-94.

[2] 陈爱梅.龙胆泻肝丸致肾损害引发的思考[J].福建中医药,2004,35(3):47-48.

[3] 吴松寒.木通所致急性肾功能衰竭二例报告[J].江苏中医，1964,（10）：12—13.

[4] 洪用森，黄元林，王永钧.应用大剂量木通能使肾功能衰竭致死亡[J].浙江中医杂志，1965,8(12）：32.

[5] 笪红远.马兜铃酸和“马兜铃酸肾病”涉及新药研发方面问题的思考[J].中药药理与临床,2001,17(5):47-48.

[6] 中国药典[S].2010年版.一部.636

[7] 刘兰英，王耀献，刘尚建等.慢性肾衰竭中医病机浅析[J].中国中医急症，2010.19（3）：453-454.

[8] 李夏玉.从虚、湿、瘀论治慢性肾衰竭初探[J].中国中医急症,2011,20(5):717-718.

[9] 陈淑玉，高军.西医开中药不当埋下健康隐患[J].首都医药,2005.(11):17.

[10] 王永言.完善中医辨证方法体系的建议[J].中医杂志,2004.45(10):729-731.

[11] 邵寅.中药及中成药的不良反应报告用中医辩证方法叙述[J].中国药物应用与监测,2004.1（1）3:40