动脉静脉化再植手指末节离断28例

【摘要】目的：评价动脉静脉化在手指末节断指再植中的可行性及临床效果。方法：指骨固定或关节融合完毕后，对远端指体确无静脉可供吻合者，采用一侧指固有动脉与近端指腹静脉或指背静脉端端吻合替代再植静脉缺损的末节再植28例，观察成活率及远期随访。结果：手术治疗28例，术后再植成活26例，坏死2例，成活率92.8%。成活者外观及功能良好，感觉恢复满意。结论：应用动脉静脉化修复末节再植静脉缺损，方法简单有效，护理方便，且能保持手指长度，成功率较高，是一种有效的治疗方法。

【关键词】手指；静脉缺损；动脉静脉化

【中图分类号】R658.2 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0177-02

随着显微外科技术的发展，断指再植的适应症越来越广。对于末节再植，静脉缺损非常常见，处理多采用甲床湿敷，指腹侧切口放血等治疗，虽可使一些指体成活，但质量不高，术后护理烦琐。近年来动脉静脉化再植手指完全离断成功病例已有较多报道。2006年7月至2010年7月，我科对末节或指尖离断远端无可供吻合静脉者，采用动脉静脉化再植28例，成功26例，坏死2例。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组28例，男21例，女7例；年龄18岁-45岁。其中拇指5例，食指12例，中指6例，环指4例，小指1例。受伤至手术时间均为8小时以内。离断指体内均未找到可供吻合静脉。

1.2 治疗方法:臂丛或指根神经阻滞麻醉，上气囊止血带。用生理盐水及软肥皂水刷洗术区皮肤，0.1%新洁尔灭浸泡创面15min，中间更换药液一次，消毒、铺巾后于10倍光学手术显微镜下对离断指体的远、近端彻底清创，解剖标记远、近端可供吻合血管神经。用0.88mm克氏针贯穿固定指骨，需要融合关节者融合远指间关节。缝合指背侧皮肤防止旋转，11-0无损伤线将近端一条正常的指固有动脉与远端一侧动脉作端端吻合，然后将远端另一侧动脉与近端指腹浅静脉或指背浅静脉吻合，同时修复指神经。术毕松止血带可见再植指体皮色、皮温、张力和毛细血管反应良好，术后常规显微外科处置，灯烤保温，应用抗炎、抗凝、抗痉挛药物等。

2 结果

术中一次通血全部成功，28例28指共坏死2例2指，绞肉机1例1指；1例因末节指体组织挫伤严重。成活者术后3-14个月随访再植指外形美观，感觉恢复良好，功能满意。其中一例两点辨别觉为3-7mm，出汗正常，恢复痛、温、触觉，若不与对侧比较，几乎不能辨认这节手指曾经完全离断。

3 讨论

3.1 手术适应症的选择:选择离断指体较完整而无可供吻合静脉，且患者强烈要求再植者，可试行静脉动脉化再植。断指有严重挤压挫伤较重或经刺激性液体浸泡时间较长者不宜再植，有其它心血管疾病及60岁以上患者谨慎。

3.2 成活的机理:正常手指末梢循环通路为：小动脉微动脉毛细血管网微静脉小静脉，而手指末节的微动脉毛细血管网微静脉结构又特别丰富。因此，无论向小动脉或小静脉灌注，在动脉压力下都能使毛细血管内血液充盈而进行物质交换。静脉中含静脉瓣膜，其生理功能是防止血流逆流，而静脉瓣膜广泛分布于各浅静脉管腔。逆静脉瓣膜供血血流量低，相对减少了回流负荷。动脉静脉化改变了正常的生理通道，使流入静脉的动脉血，在毛细血管前经动静脉短路流入微循环的动脉侧，手指末节组织少，相对需血需氧量少，低血流量供给即能满足组织代谢，故动脉静脉化再植得以成活。

3.3 术后症状:动脉静脉化进行手指再植，动脉内的血液为非生理性逆向回流，早期局部压力高，若静脉回流不畅，再植指常会呈暗紫色，张力高，甚至出现小水泡。和血管危象加以区别。且近端静脉管壁相对薄，易造成静脉内膜损伤继而引发血栓。本组中2例患者术后4天再植指体突然出现静脉危象，及时采用侧切口放血疗法，待侧支循环建立而指体成活。

3.4 术中注意事项及术后血管危象的预防和处理

（1）一般采用远端指体内较细动脉充当回流静脉，而再植指体内供血主要依靠吻合优势侧指固有动脉，并以血管管径大致相同为原则。当血管缺损过多时，不宜勉强在高张力下缝合，而采用前臂浅静脉移植的方法来修复。

（2）保证血管吻合口质量，为侧支循环建立充分争取时间。

（3）重视指神经的修复。神经精确修复可使再植指体获得较为满意的感觉功能，而且使指腹饱满，指甲生长有光泽，良好的排汗等。

（4）术后室内温度控制在22-25℃。用60W照明灯，距离30-40cm照射保暖。

（5）常规应用抗感染、抗血栓、抗血管痉挛药物，若有静脉明显回流障碍者，患手抬高、患指侧方切口、拔甲、肝素棉球湿敷等处理。

（6）加强心理护理，任何一种不良情绪都会通过神经体液调节使机体释放的儿茶酚胺、5-羟色胺等损伤因子增加，令小血管收缩，诱发血管危象。

（7）动脉静脉化是人为造成小血管动静脉瘘。当远端指体成活并建立侧支循环后，为防止动静脉瘘的继续发展可于术后3-4个月将其血管切断结扎。

需要注意，动脉静脉化不能作为常规手术方法来实施，仅在特定情况下作为补救措施挽救离断指体，而一旦采用后血管危象的预防和及时有效处理是提高断指再植成活率的关键。

参考文献

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