肝硬化合并上消化道大出血的观察与护理

肝硬化食道胃底静脉破裂出血来势凶猛，可迅速出现失血性休克。其临床特征为呕血及黑便，出血量大，呕血可呈喷射状，色泽鲜红，常伴有慢性肝病史，肝功损害、腹水等症状。为提高对该病的抢救成功率，现将我院2000年9月以来收治的58例患者的临床观察及护理体会报告如下：

1 临床资料

本组58例患者中男性46例，女性12例，年龄16~68岁，平均42岁，从事体力劳动工作、情绪激动、排便不畅等因素下发病28例，静息和睡眠中发病6例，无明显诱因发病6例，外科术后发病18例。

2 观察要点

脉搏、血压等生命体征的异常，直接反映病情的变化，应从细观察，同时也观察患者神志变化，呕血新鲜表明活动性出血，应嘱患者严格卧床休息，呕吐物为咖啡色表明陈旧性出血，潜血表明是隐匿性出血，便血而无呕血表明出血速度缓慢或出血部位较低。但若频频便血，色泽较红，出血量也大，此时伴有腹胀以及肠鸣音亢进，故应观察患者腹胀以及肠鸣音的变化以判断是否继续出血或出血已经停止。若持续出血在48h以上，或停止后再出血，经保守治疗无效应积极做好术前准备工作，采取手术止血。

3 护理

3.1首先将患者安排在抢救室，绝对卧床休息，取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，以免呕吐物误吸引起窒息。迅速建立静脉通道快速补充血容量，其原则是先晶体后胶体，先快后慢，对于无心血管疾患的患者，低血容量所致休克期患者快速补液不但安全也是必须的。胶体液应以血液代用品及血液为主，必要时可同时开通两路或三路静脉通道。测定中心静脉压，若一时无法测定应监测每小时尿量以调整输液速度，每小时尿量不足30ml者快速补液，尿量达到30~50ml/h时放慢补液速度，遵医嘱施行血管活性药，低血压静脉应给予去甲肾上腺注射液静脉滴入，注意调整滴速，勿使血压波动太大。

3.2止血药物的应用全身用药，本科常用垂体后叶素止血，机理为收缩内脏血管，减少门脉系统的血容量，有利于破损血管处凝血，局部用血管收缩剂，去甲肾上腺素加冰盐水分次口服，中药止血。本科协定方三七4g贝母10g百芨粉10g乌贼骨10g将之研成细末，用温开水调成糊状，每4~6h口服1次，若加入凝血酶，效果更佳。

3.3三腔管压迫止血三腔管可压迫食道胃底曲张静脉，控制出血，本组58例中急诊出血时均放置三腔管，压迫通常保持48h，一般不超过72h，以免发生粘膜压迫性坏死。压迫期间采取每12h放气1次，20~30min重新注气，这样可以避免发生粘膜糜烂，减轻不适感，放气时需要仔细观察有无再出血现象，通常放气时暂不拔管，观察无再出血可拔除，拔管时嘱患者口服20ml石蜡油，增加度减少摩擦，利于拔管。

4心理护理

呕血、便血常增加患者紧张、恐惧，护士应安慰患者，耐心做好解释工作，说明只要积极主动配合治疗及护理工作，出血会很快得到控制。

5讨论

5.1 密切观察患者病情变化，及时记录呕血、便血情况，严密监测生命体征变化，遵医嘱放置三腔管即可减压，又可观察有无活动性出血，如果患者有活动性出血，应监测生命体征1次/30min，发现以下情况应及时通知医师，精神萎靡、心率由慢变快、脉压差变小、疲乏或烦躁不安，应配合医师积极抢救，在大出血的抢救过程中，用药品种多而复杂，常会出现因配伍禁忌而影响抢救效果，护士因正确掌握并执行各种药物的给药途径及给药时间。

5.2预防再出血，经输液输血抢救血压，脉搏趋于稳定时，准确记录24h出入量，一方面观察止血措施的有效，另一方面给继续治疗提供参考数据。输入液量太少不足以纠正休克，但若过多也会产生严重的的不良后果。

5.3出院指导向患者讲解复发出血的预防及出血的症状和体征，如腹痛，呕血、黑便、晕厥等，及时来院就诊，定期复查。避免剧烈活动，在饮食上要少量多餐。切忌生冷、硬、刺激性的食物，忌烟酒及饱食。另外注意继续保肝治疗，控制及治疗肝硬化。