腹部严重多发伤19例围手术期救治体会

临床资料

2005～2007年收治腹部创伤患者45例，其中腹部严重多发伤19例(42.2%)；男17例，女2例；年龄16～75岁。车祸伤6例，坠落伤2例，挤压伤3例，锐器刺伤8例；每例损伤器官2~11个；其中脾破裂7例次，肝破裂4例次，胃损伤3例次，小肠损伤11例次，结直肠损伤4例次，肠系膜血管断裂2例次，膀胱损伤1例次。有腹部以外合并伤8例(42%)，合并创伤性休克9例(48%)，腹部闭合性损伤11例(57.8%)，腹部开放性损伤8例(42.2%)。本组均经手术治疗，并发多脏器功能衰竭、肾衰、膈下感染、切口裂开各1例。

结 果

16例治愈，生存率84.2%，死亡3例(15.8%)。死亡原因：多脏器功能衰竭1例，不可逆休克2例。

讨 论

腹部严重多发伤术前诊断困难，尤其昏迷休克者更易漏诊[1]。本组11例腹部闭合性损伤经腹腔穿刺确诊10例(91%)。应及时对伤情做出分析诊断，采取治疗措施。

争取时间及早手术：腹部严重多发伤经初步估计病情后，采取果断措施，及早手术。本组有9例合并出血性休克者均在边抗休克边手术治疗，存活8例，存活率89.8%。紧急剖腹手术，术中见脾脏、肝脏、胃、小肠等脏器多发损伤，由于手术及时止血，挽救了病人生命。

腹部严重多发伤处理原则：根据具体情况做到既有先后又有重点。对腹内伤和腹外合并伤的处理，如果腹外合并伤轻，则先处理腹内伤。对腹内伤手术探查不可顾此失彼、遗漏伤情，否则必将导致严重后果，提高警惕和诊治中的全局观念是避免这种错误的关键。探查次序原则上应先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损。接着从胃开始，逐段探查十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠以及其系膜。然后探查盆腔器官。再后切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。在探查过程中发现的出血性损伤或脏器破裂，应随时进行止血或夹住破口。待探查结束，对探查所得伤情作全面估计，然后按轻重缓急逐一予以处理。原则上是先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；对于穿破性损伤，应先处理污染重(如下消化道)的损伤，后处理污染轻的损伤[2]。手术力求简单、有效。本组腹内伤处理及时，在休克状态下顺利地进行脾切除、肝修补及腹腔破裂的血管结扎等手术共41处。

休克的处理：尽快恢复血容量，在改善微循环的同时及时处理内出血。尽快建立2条以上有效的输液管道，必要时置深静脉套管针或静脉切开。按照先快后慢、先晶后胶的原则，迅速恢复有效血容量，提高心搏出量，解除小血管痉挛，阻断休克进展。本组在前2小时内输入平衡盐溶液最多达2500ml，鲜血最多达1200ml。在最初24小时内补液总量达5000～10000ml，大大超过了正常输液量，从而使血压回升，安全度过了手术关。在扩容的同时根据情况适当选用血管活性药物，一般应用多巴胺和间羟胺静滴。术后对休克的监测至为重要，应定时测血压、脉搏、脉氧、尿量和尿比重。并继续缓慢扩容，直至四肢转暖，尿量>50ml/小时，脉压差>30mmHg，脉率

术后并发症的预防：腹部严重多发伤的伤情复杂多变，易致严重并发症而死。最常见的并发症是肾衰、肝衰、严重感染、弥散性血管内凝血及多脏器功能衰竭等。应及时预防，及时发现，及时处理。本组术后合并肾衰、膈下感染、切口裂开各1例，由于及时发现，处理得当，均获治愈。

参考文献

1 刘志民，等.严重多发伤中腹损伤66例诊治体会.实用外科杂志，1990，1：37.

2 吴在德，等.外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2000：458，462.