一起违规作业有限空间中毒事故

2015年1月14日21时20分，云南省金平县发生一起较大中毒事故。事故的主要原因是企业进行有限空间作业时，未执行作业审批制度，未提前进行有限空间风险辨识，未针对风险采取有针对性的预防措施，并因盲目施救导致伤亡扩大。

2015年1月14日21时46分许，云南省金平县金珂糖业有限责任公司发生一起较大中毒事故，造成4人死亡，2人中度中毒，6人轻微中毒，直接经济损失500余万元。

事故经过

根据事故调查，还原了事故发生时的情况。

2015年1月10日，因天阴下雨糖厂停榨，未处理完的剩余糖浆存放在7、8号糖浆箱，7号箱存有半箱糖浆约14m3，8号箱存有整箱糖浆约27 m3。1月14日，车间主任对工作进行了安排，早班作业人员将停榨时已清洗好的1-6号糖浆箱内锈迹去除；中班19时许，员工将糖浆顺管道放至四楼三号煮糖罐内煮炼，约21时放完。21时20分，车间副主任李步荣组织陆建华、罗桂英、李广友、韦龙民、普秀芳5人到五楼清洗7、8号糖浆箱。21时40分，李广友和韦龙民先进入8号箱，李广友把拧下来的排污闷盖螺栓递给韦龙民，韦龙民将螺栓放在糖浆补给口下方的筛板上，觉得气味难闻，就走到箱子外面。李步荣看见李广友打不开排污闷盖，叫普秀芳下楼去拿工具。21时46分许，陆建华进入7号箱内，先用脚把箱底的糖浆泡沫扒开，在弯下腰准备用扳手拧闷盖螺栓时晕倒，发生急性中毒。

现场人员发现7号糖浆箱发生中毒后，用对讲机呼叫，并相继进入箱内进行施救，车间内的其他人员听到呼叫后，也相继到现场进行施救。最终造成作业人员李步荣、陆建华、韦龙民和救援人员王绍平4人送金平县人民医院，经确认已死亡。另外造成2人中度中毒，6人轻度中毒，共8人入院治疗，同时参与救援可能接触到有害气体的11人也入院观察。

事故原因

在1月10日7时50分至14日17时30分停榨期间，残留于糖浆箱内的糖浆液携带有硫酸盐、亚硫酸盐、有机物等杂质，在多因素作用下，经长时间的腐败发酵，产生了大量的硫化氢等混合性有毒有害气体。因硫化氢气体的相对分子量为34.08，相对密度为1.19，略重于空气，且易溶于水，沉聚于残留糖浆液及液面上一定空间内。8号箱为整箱糖浆，在停产期间，所产生的硫化氢等有毒有害气体易扩散于空气中，而7号箱为半箱糖浆，液面在箱体开口1m以下，不易扩散。14日17时30分开榨后，7号残留糖浆液于19时20分至21时，缓慢吸入三号煮糖罐内煮炼，硫化氢等有毒气体也随之缓慢下降沉积于糖浆箱底部。在未进行机械通风吹扫的情况下，工人未佩戴防护用品进入糖浆箱内作业，在用脚搅动箱底的糖浆泡沫时，大量硫化氢等有毒气有害体溢出，在弯腰开启底部的排污口阀门操作时，吸入糖浆箱底部高浓度的以硫化氢为主的有毒有害气体发生急性中毒。

事后，结合作业人员的临床表现，现场采集7、8号糖浆箱残留糖浆样，对4名死者、2名中度中毒者血液鉴定等方式，验证了硫化氢中毒窒息死亡的结论。

根据调查，事故的直接原因是由于糖浆箱排污阀门位置改装设置不合理，设置于糖浆箱底侧部用闷盖和螺栓连接的固定阀门，排污作业时，人员必须进入箱内。作业人员未按“先通风、再检测、后作业”的要求进行作业，也未采取任何个体防护措施，导致中毒事故发生。救援人员在未采取任何个体安全防护措施的情况下盲目施救，造成群死群伤。

在管理原因方面，首先是金珂公司未严格按照国家法律法规和规程的要求组织生产。

安全生产主体责任未得到认真落实。未严格履行迁建技改项目的职业病防护设施设计“三同时”手续；主要负责人和安全生产管理人员不具备相应的安全生产管理知识和能力；未建立安全管理机构，无专职安全管理人员；“三级”安全教育流于形式且无考试记录，职工安全知识、安全意识和安全技能不足。

安全管理制度不健全，制度缺失较多。如：没有安全教育培训管理制度、职业健康管理制度、隐患排查管理制度、“三同时”管理制度、作业安全管理制度、危险源管理制度、特种设备安全管理制度、安全会议制度等基本的安全管理制度。

安全操作规程未覆盖企业所有工作岗位。未对岗位风险进行辨识，未对有限空间作业进行辨识、评估，未针对各岗位的风险特点制定相应的控制措施和应急措施。

应急预案无针对性，且不满足GB/T29639-2013《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》的规定。应急救援器材和劳动防护用品配备不足，未开展应急救援演练，员工不掌握自救互救的基本方法。

安全隐患排查治理不到位。没有建立隐患排查治理制度，没有制定隐患排查方案，定期安全检查不落实，安全检查质量不高，对存在的问题未形成闭环管理。

有限空间作业等危险作业管理不到位。无有限空间作业管理规定，作业前未办理有限空间作业审批手续，未进行风险分析，带班领导也未对作业人员进行安全告知。

此外，有关部门落实工贸行业企业监管工作有差距。金平县铜厂乡党委、政府，县工商信局、县安监局贯彻落实国家法律法规有差距；跟踪督促落实上级部门有关有限空间作业安全管理要求和工贸企业专项整治、隐患排查治理工作不到位。

事故防范措施

事故调查组经事故原因调查后，针对事故反映出的各类问题提出：

强化现场安全管理

各类涉及有限空间等危险作业的企业，不分所有制、不分规模大小，必须遵守国家法律法规，把保护职工的生命安全与健康放在首位，坚决不能以牺牲职工的生命和健康为代价换取经济效益。必须坚决贯彻执行《安全生产法》《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（安全监管总局令第59号）和《有限空间安全作业五条规定》（安全监管总局令第69号），认真开展隐患排查治理和自查自改，要按标准规范设计、安装、维护和使用安全生产设施、设备。针对不同车间、不同岗位、不同职责的从业人员加强安全教育培训，严格制定和执行安全操作规程、劳动防护制度，强化现场安全管理。

强化招商引资项目安全监管

事故企业是由元江县金珂集团糖业有限责任公司全额出资，将日榨甘蔗3000吨的元江东峨糖厂搬迁至红河州金平县铜厂乡。搬迁后，该公司未严格履行迁建技改项目的职业病防护设施设计“三同时”手续；主要负责人和安全生产管理人员不具备相应的安全生产管理知识和能力；未建立安全管理机构，无专职安全管理人员；“三级”安全教育流于形式且无考试记录，职工安全知识、安全意识和安全技能不足。

事故应引起安监、国土、环保、水利等部门重视，招商引资项目要严把安全生产关，严格履行建设项目职业病防护设施“三同时”制度；要切实加强对招商引资企业的安全监管，严防安全监管“盲区”， 严厉打击企业非法违法行为，保护员工健康与安全。

强化部门监管职责落实

有关部门要建立健全安全监管机构，完善安全监管工作机制，切实加强安全监管队伍建设，夯实基层执法力量，提高安全监管人员的专业素质和履职能力。按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，把好准入和监督关。准确掌握存在有限空间等危险作业企业的底数和情况，建立监管台账；加强安全教育培训工作，认真落实行业隐患排查治理、专项整治和各类检查，严格执法，监督企业对标检查实施标准化作业，及时消除事故隐患。

强化有限空间作业安全专项整治

有关部门要借助专业力量，要与隐患排查治理、打非治违专项行动紧密结合，采取“四不两直”的方式深入企业检查，认真开展有限空间作业安全专项整治工作，对辖区内存在有限空间作业的企业进行全面排查，摸清企业基本情况，建立基础台账，将《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》《有限空间安全作业五条规定》宣贯到每个企业。事故企业应对所有车间、工段进行不留死角全面的排查、检查，对所存在的危险有害因素进行全面的检测、辨识，对所有的生产工艺和设施设备进行安全评估，及时消除安全隐患。

严禁盲目施救，强化应急处置管理

各级各类生产经营单位要依法依规修订和完善应急预案，建立应急指挥机构和应急救援队伍，明确职责，强化应急处置管理，配备必须的应急设备、设施、物资，建立标准化操作程序。加大宣传教育培训力度，开展全体人员的应急处置知识和技能培训，细化现场处置预案，适时开展现场应急救援处置预案演练，提高紧急状态下，作业人员逃生、自救、互救及应急处置的能力。切实强化科学施救理念的建立，严禁盲目施救，切实防止事态进一步扩大，造成更多的财产损失和人员伤亡。