捕捉心电图“正常”背后的“异常”

常用来诊断心血管疾病的检查手段包括心电图、超声心动图、24小时动态心电图、冠状动脉造影、心肌同位素显像等，不同的检查手段可以帮助医生从各个角度来了解患者心脏血管的病变程度。经常碰到一些有着胸闷、胸痛不适病史的患者，当被告知患上了“冠心病”的时候会困惑地拿出以往的心电图报告问医生，“为什么心电图正常还会得冠心病？”其实，医生是借助心脏负荷或激发试验捉住那些隐藏在“正常”后面的“异常鬼”。

心脏的供血来自被称为“冠状动脉”的血管。冠状动脉就像一棵大树，有主干和支干，最末梢的部分形成“毛细血管网”，是直接供应养分的“基地”。当冠状动脉的主干或支干因为各种原因变得细小或狭窄时，心脏的供血供氧就会受到影响，继而发生胸闷、胸痛，这就是人们常说的“心绞痛”。但是我们的机体有着很强的自我保护能力，心脏同样具备很强的代偿能力，这样即便冠状动脉存在明显的狭窄，仍然可以通过血管的自身调节满足平静状态下的血流供给，使心脏不会缺氧。这也是为什么部分冠心病患者在做普通心电图检查时会显示“正常”。可是冠心病心绞痛常常发作在劳累和活动的时候，这是因为在活动时心脏的负担增加，原来病变的血管不能满足需要，就会发生心脏供血不足的情况。心脏负荷或激发试验就是通过增加心脏工作量（通常是增快心跳）以发现潜在的心肌缺血。

刺激心脏以加重负荷

常常用在心内科门诊的心脏负荷或激发试验包括：心电图运动试验（俗称平板检查）、负荷超声心动图、药物负荷下放射性核素心肌灌注显像（也称心肌同位素显像）等。它们都是通过刺激心脏以加重心脏负荷，然后通过心电图或心脏结构超声显像或同位素显影检查，明确是否存在心肌缺血，以此判断心脏冠状动脉病变的实际情况。既然是增加心脏负担，特别是常常会通过增加心跳来检查，部分受检者可能会感到心慌或胸闷不适，但随着时间延长、药物代谢，症状会逐渐消失。当然，医生首先会根据求诊者的情况评定是否适合做这些心脏负荷或激发试验检查，也就是检查的适应证和禁忌证，检查时也会有医生在旁边观察受检者的各项参数变化，及时发现异常，所以大家不必有畏惧和抵触情绪。

给心脏“拍照”

“放射性核素心肌灌注显像”检查在诊断冠状动脉血管病变方面的作用和优势已经得到医学界的公认，特别是通过静息状态下和负荷状态下的对比显像，使得医生对冠状动脉病变的血管有更全面的了解。它是向静脉注射造影剂后，利用特殊的仪器给心脏“拍照”来观察心肌对造影剂的吸收情况，了解有无心肌缺血等异常。由于通过运动来增加心脏负荷常常因为被检查者高龄、有多种基础疾病等因素限制，不能很好地完成检查，所以注射药物是目前放射性核素心肌灌注负荷显像的主要方法。常用的药物包括潘生丁、多巴酚丁胺等，检查后药物会随时代谢，不会留下“后遗症”。

通过检查明确诊断后，经过中西医结合治疗可取得明显疗效。对于心肌炎、心肌病等累及心脏微血管疾病的治疗效果，负荷下心肌同位素显像的对比是很好的评价手段。这项检查弥补了冠状动脉造影只能发现大血管病变的不足，可以同时找到微血管障碍的“蛛丝马迹”。由于属于无创检查，门诊即可预约检查，不需住院，成为心内科医生诊断疾病的一大“法宝”。

（蒋锦琪主任每周二下午有心内科专家门诊，每周五下午有特需门诊）