反复水肿3个月,加重1个月

病历摘要

患者，男，19岁。主因“反复水肿3个月，加重1个月”拟诊“肾病综合征”收入院。患者3个月前无明显诱因出现下肢水肿，伴颜面微浮肿，无肉眼血尿，肾功能正常，于当地医院查尿检异常，中量蛋白尿（具体数值不详），考虑“肾病综合征”，予泼尼松60mg/日，治疗12天，自行停用，尿检无缓解，遂赴总医院住院。

在总医院住院期间查24小时尿蛋白10.21g，红细胞8×105/ml，血胆固醇12.6g/L，肾穿刺活检病理：荧光染色IgG（++）、IgA（+）、C5（++）、Clq（+），弥漫分布，呈颗粒状沉积于血管襻。IgM阴性。12个肾小球，正切球体积增大，毛细血管襻开放、僵硬，节段系膜区轻-中度增宽，系膜细胞和基质增多，囊壁节段增厚、分层。肾组织PASM-Masson染色：肾小球上皮侧较多嗜复红物沉积。肾小管间质急性病变轻度，小灶性肾小管上皮细胞扁平、刷状缘脱落，多灶性小管上皮细胞浊肿，见细颗粒变性，少量蛋白管型，间质散在单个核细胞浸润。动脉未见明确病变（2012-09-07总院），诊断为“肾病综合征，膜性肾病”，予泼尼松30mg/日，雷公藤多苷片60mg/日、低分子肝素钙抗凝以及降压、降脂、护肾对症治疗，症状缓解出院。

病程中曾伴发上呼吸道感染，雷公藤多苷片停服，感染缓解后未恢复，后水肿因感冒而复发，于当地医院住院，仍显示蛋白尿，肾功能尚正常，予对症治疗好转出院。

1个月前无明显诱因水肿再发，伴尿少，腹胀明显，在总医院子他克莫司片1粒，2次/日免疫抑制治疗，后症状无缓解，遂于今日来我院门诊，为求系统治疗，收住入院。

现症神志清，精神一般，面目微浮，双下肢及足面重度水肿，足踝处有多个水疱，无破溃，无渗液，腹胀，尿量少，约400ml/日，食纳尚可，大便调，夜寐尚安。患者既往体健。

体格检查 全腹膨隆，质软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下来及，肝肾区叩痛阴性，移动性浊音（+），肠鸣音4次/分，双下肢及足面Ⅲ度水肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。余均为阴性表现。

初步诊断 肾病综合征、膜性肾病。

第1次查房（入院后第1天）

住院医师 汇报病历如上。

主治医师 患者青年男性，病程较短，外院行肾活检，故诊断明确，持续大量蛋白尿，曾使用泼尼松片、雷公藤多苷片、他克莫司片等多种药物，但效果均不明显，此次发病表现为肢体重度水肿，尿量少。

主任医师 患者临床诊断及病理诊断均已明确，在没有完善理化检查情况下先按肾病综合征治疗。患者现肢体水肿明显，足踝处有多个水疱，目前无破溃及渗液，需加强下肢护理，防止水疱破溃，引起感染，诱发病情加重。患者尿少，约400ml/日，予低分子右旋糖苷注射液+呋塞米注射液静滴，1次/日以利尿消肿，氢氯噻嗪片25mg，3次/日、螺内酯片40mg，2次/日利尿消肿，予醋酸泼尼松片30mg，1次/日免疫抑制治疗、低分子肝素钙注射液5000IU，皮下注射，1次/日抗凝、辛伐他汀分散片20mg，1次/晚降脂，维D钙咀嚼片0.6g，1次/日补钙，待完善24小时尿蛋白定量及双肾彩超后决定是否使用免疫抑制剂。

第2次查房（入院后第3天）

住院医师 患者尿量较入院时明显增加，24小时尿量约3000ml，但双下肢仍呈重度水肿，下肢皮肤可见轻度皱褶，血压正常，控制在120/80mmHg。实验室检查结果：①生化全套：总蛋白30.8g/L、白蛋白16.3g/L、球蛋白14.5g/L、尿素13.45mmol/L、肌酐113.0μmol/L、尿酸461.40μmol/L、甘油三酯3.22mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇0.85mmol/L、钾2.29mmol/L、钙1.62mmol/L；②凝血7项：凝血酶时间21.4秒、血浆纤维蛋白原：5.12g/L、D-二聚体1.78mg/L；③尿常规：尿蛋白（++）、尿潜血（++）；④血常规未见异常；⑤双肾+输尿管彩超：左肾127mm×60mm，右肾120mm×58mm，未见明显异常；⑥全胸片：肺底少量积液，腹腔积液？⑦心电图：窦性心动过速；⑧24小时尿蛋白定量（连续留2次）分别为：10.348g、12.292g。目前治疗仍以利尿消肿、抗凝、降脂、抗炎、补钙等对症治疗为主。

主治医师 肾病综合征的水肿可从轻度踝部肿胀、颜面浮肿到全身水肿伴有腹水和胸腔积液，该患者胸片示有胸腔及腹腔积液，水肿较为严重，如限制水钠摄入仍不能控制水肿，则需要适当使用利尿剂及补充血浆蛋白等治疗。利尿剂可以选择噻嗪类利尿剂、襻利尿剂、保钾利尿剂等，也可以采用渗透性利尿剂。在利尿的同时应注意防止患者出现低血容量和电解质紊乱，该患者对利尿剂较为敏感，现尿量较多，已出现低血钾，应予补钾治疗，可予10%氯化钾注射液10ml，3次/日对水服。另外，也不要滥用血浆蛋白，以免增加肾脏的蛋白负荷及心脏的容量负荷。患者24小时尿蛋白定量结果已回报，待主任查房决定是否使用免疫抑制剂。

主任医师 免疫调节治疗主要采用免疫抑制剂，糖皮质激素、细胞毒药物和环孢菌素等药物对某些类型的肾病综合征可起到减少蛋白尿和保护肾功能的治疗作用，是原发性肾病综合征的主要治疗方法。该患者现使用醋酸泼尼松片，曾使用过他克莫司片及雷公藤多苷片，但效果均不理想，考虑患者现水肿严重，胃肠道黏膜亦存在水肿，口服药物影响吸收效果，故停用醋酸泼尼松片，改为0.9%氯化钠注射液100ml+甲泼尼龙琥珀酸钠注射液80mg静滴，1次/日，加用环磷酰胺注射液，0.9%氯化钠注射液20ml+环磷酰胺注射液0.2g，静滴，隔日1次免疫抑制治疗，其余抗凝、降脂、利尿、补钾、补钙治疗不变。

糖皮质激素应用注意事项 糖皮质激素主要通过其抗免疫及抗炎性作用治疗肾病，对激素反应较好的肾病包括微小病变型肾病，临床表现为肾病综合征的轻度系膜增殖性肾炎、急进性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、韦格纳肉芽肿肾损害等。有一定疗效包括IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化等。可能有效的有膜性肾病。

应用糖皮质激素应注意以下问题：①先明确诊断，最好行肾活检以明确病理类型及病变程度，疾病诊断未明者勿滥用激素。②明确激素使用的适应证、禁忌证，以及使用过程中可能出现的各种不良反应。③长期激素治疗者应给予低盐、低糖、高蛋白饮食及补钾、补钙、补充维生素D。④对于肾上腺皮质功能亢进、高血压、青光眼、精神病、妊娠早期、癫痫、病毒感染、霉菌感染者忌用。⑤首剂要足：1年者复发较少，但维持量用多长时间因人而异。⑦减量要慢：突然停药可出现乏力、头晕、恶心及关节痛。

第3次查房（入院后第10天）

住院医师 患者现水肿已明显减轻，但仍呈中度可凹性水肿，尿量维持在2000ml/日左右，体重较入院时减轻10kg，血压正常，复查肝功能、肾功能，电解质：总蛋白34.0g/L、白蛋白16.8g/L、球蛋白17.2g/L、肌酐69.7μmol/L、葡萄糖11.43mmol/L、钾3.36mmol/L、钙2.01mmol/L。补钾治疗仍在继续，甲泼尼龙琥珀酸钠静脉已使用1周，现已改为甲泼尼龙片48mg，1次/日。血糖监测显示患者近来血糖控制不佳，餐前在10.0～12.4mmol/L，餐后2小时在15.6～18.8mmol/L，加用降糖药后血糖下降不明显，仍>10.0mmol/L，且出现咳嗽、咳痰，无发热，痰少，色白，质黏，行全胸X线检查示支气管炎，已予青霉素抗感染治疗，请上级医师指示下一步治疗。

主治医师 患者既往无糖尿病病史，入院时血糖亦正常，现血糖升高，考虑与使用激素有关，高血糖出现后应减少激素用量，必要时可予降糖药或胰岛素治疗。患者现复查肝功能，白蛋白仍偏低，较入院时改善不明显，说明尿中仍在漏失大量蛋白。

主任医师 患者血糖升高，此为激素性糖尿病，加用降糖药后血糖下降不明显，故将激素减量，甲泼尼龙片减为32mg，1次/日，为防止尿蛋白增加，加用缬沙坦胶囊80mg，1次/日降尿蛋白，注意患者血压情况。

高脂血症、高凝状态，警惕血栓形成 患者血浆白蛋白低，凝血异常，一定要注意血栓形成。肾病综合征患者的高脂血症、高凝状态常导致患者的静脉血栓形成，其发生率最高可>50%，但大多数患者的血栓栓塞并发症较轻，可没有临床症状，仅在血管造影等影像学检查时才能发现。血栓形成可以发生在肾病综合征病程的各个阶段，但在发病最初几个月内最常见。肾静脉血栓和下肢深静脉血栓是最为常见的血栓栓塞并发症。肾病综合征的膜性肾病患者肾静脉血栓的发生率可高达51%，在膜增殖性肾炎和狼疮性肾炎的患者，肾静脉血栓的发生率也较高。

肾静脉血栓的临床表现主要有腰痛、脊肋角叩击痛、肉眼血尿和急性肾功能减退，但更多的患者没有明显症状和体征。典型的肾静脉血栓患者X线的特征是单侧肾增大、输尿管切迹和肾盂肾盏显影不规则。肾超声波检查可以发现单侧肾增大，肾静脉或下腔静脉血栓形成。。肾静脉血栓的确诊有赖于肾静脉造影。

临床上常采用抗凝治疗，但由于抗凝药物多有严重的出血并发症，所以抗凝治疗应慎重。

对于疑有高凝状态的患者，可以应用安全性较好的低分子量肝素治疗，应用其他抗凝药物必须进行严格的监测。预防性治疗可以采用抗血小板凝聚的口服药物，如阿司匹林、潘生丁等。

肾病综合征患者容易合并呼吸道感染、肺部感染、皮肤感染及泌尿系感染，由于肾病综合征患者的营养状况不良、机体抵抗力弱，因此一旦怀疑感染，应积极进行抗菌治疗。

该患者下一步应监测24小时尿蛋白定量，观察感染、血压及血糖情况，及时调整治疗方案，预防血栓形成。

后记

经以上措施积极治疗后，患者目前病情稳定。