针刺治疗脑卒中后上肢痉挛疗效观察

[摘要]目的：观察根据康复医学理论选穴的针刺方法治疗脑卒中后上肢痉挛的疗效。方法：将60例患者随机分为针刺组和电刺激组，各30例。针刺组针刺患肢对侧头部运动区，患肢屈肌侧极泉、尺泽、大陵及伸肌侧肩髑、天井、阳池等穴；电刺激组采用痉挛肌电刺激。2组患者均同时给予必要的药物治疗和抗痉挛康复运动训练，疗程为3周。采用改良的Ashw0rth痉挛量表(MAs)、简化的Fugl―Meyer运动功能评定量表(FMA)、改良Barthel指数(MBI)进行疗效的评定。结果：2组患者治疗后痉挛程度、上肢运动功能及日常生活活动能力明显改善(P

[主题词]　中风后遗症／针灸疗法；肌痉挛／针灸疗法；头针

随着现代医学的发展，临床诊断与抢救治疗水平的提高，脑卒中的死亡率已经明显下降，但据报道约有75％的存活者遗留有不同程度的功能障碍，其中运动功能障碍发生率最高，是直接影响患者生存质量的最主要原因。根据Brunnstr0m理论，在脑卒中恢复过程可出现痉挛，能否有效地抑制痉挛，诱发部分分离运动，是提高康复效果的关键。近年来针灸治疗在缓解中风后肢体痉挛状态方面的应用逐渐成为研究的热点，笔者将与现代康复医学相结合的针刺方法用于治疗脑卒中后肢体痉挛，评价其临床疗效，现将研究结果报告如下。

1　临床资料

1.1　一般资料

所有患者均为2005年5月－2006年3月我院康复科和神经内、外科收治的脑卒中病人，共60例。根据入组顺序按随机表以1：1比例随机分为针刺组和电刺激组，各30例。针刺组中男17例，女13例；平均年龄(65.13±9.76)岁；平均病程(14.25土6.14)天；其中脑梗死19例，脑出血11例。电刺激组中男20例，女10例；平均年龄(62.43土11.19)岁；平均病程(13.96士5.89)天；其中脑梗死18例，脑出血12例。2组患者一般资料经统计分析，差异无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2　纳入标准

①符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管病诊断要点》中脑梗死和脑出血的诊断标准；②符合脑卒中的临床诊断标准，并经头颅CT或MRI确诊；③年龄为18～80岁；④病程在3个月内，病情稳定，可以耐受康复治疗；⑤已明确由脑卒中引起的上肢痉挛，痉挛程度按照改良的Ashw0rth分级，痉挛在1+-4级(包括1+级，不含4级)者。

1.3　排除标准

①病情危重或急性期病情尚未稳定，伴有意识障碍或严重的认知功能障碍者；②合并有严重的心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，或有严重出血倾向者；③已进行肉毒毒素注射或近期持续服用镇静作用的中、西药及肌肉松弛剂者；④对电刺激过度敏感或晕针者。

2　治疗方法

2.1　基础治疗

2组患者均按照《BNC脑血管病临床指南》给予药物治疗。脑梗死患者口服波立维75 mg，每日1次，丁咯地尔200 mg、脑蛋白水解液20 mL各加0.9 %生理盐水250 mL，静脉点注，每日1次；脑出血患者给予胞二磷胆碱1.0 g、脑蛋白水解液20 mL各加0.9％生理盐水250mL，静脉点注，每日1次。同时进行抗痉挛康复运动训练，如良肢位的摆放、关节活动度的保持、缓解身体运动控制点周围痉挛、静态牵拉肌肉、被动运动与按摩等。

2.2　针刺组

取穴：头部取患肢对侧运动区，患肢屈肌侧取极泉、尺泽、大陵，伸肌侧取肩髑、天井、阳池。操作：使用0.30 mm×40 mm毫针，先针刺痉挛肌，行较重提插手法1分钟，后针刺拮抗肌，行轻柔捻转手法1分钟，留针20分钟，每10分钟捻转1次。每天治疗1次。

2.3　电刺激组

采用痉挛肌电刺激疗法，使用KX-3A型痉挛肌治疗仪(北京市海淀康达医疗仪器厂生产)，选择频率为1 Hz的方波，脉冲宽度0.2～0.5 ms，2组电流输出间隔0.3 s，痉挛肌电流强度取强运动阈，拮抗肌取运动阈，每次治疗20分钟。每天治疗1次。

2组均治疗3周。

3　疗效观察

3.1　观察指标

①肌张力；使用改良的Ashw0rth痉挛量表(MAS)进行评定，分为0―4级。

②上肢运动功能：采用简化的Fugl-Meyer运动功能评定量表(FMA)，选取其上肢运动功能评定部分，共10个大项，33个小项，满分66分。

③日常生活活动能力：采用改良Barthel指数(MBI)进行评定，共10项，满分100分。

上述指标均在治疗开始前和疗程结束时，由专人在不知道患者分组的情况下，各测量1次。

3.2　疗效标准

按肌张力减轻程度制定标准。痊愈：肌张力完全恢复正常；显效：肌张力未恢复至正常，但肌张力已下降2个级别；有效：肌张力下降1级；无效：肌张力治疗前后无变化。

3.3　统计学方法

用SPSS 11.0统计软件建立数据库，正态分布的计量资料采用t检验，其中配对资料采用配对￡检验，偏态分布的计量资料采用秩和检验；计数资料采用x2检验和校正x2检验，计数等级资料作Ridit分析。检验水准a取0.05，采用双侧检验。

3.4　治疗结果

(1)2组患者治疗前后肌张力比较见表1。

2组患者治疗前肌张力差异无显著性意义；治疗后痉挛程度均有明显改善，经x2检验，P0.05，差异无显著性意义。

(2)2组患者疗效比较见表2。

由表2可知，针刺组总有效率为93.3％，电刺激组为86.7％，2组疗效经Ridit分析，P>0.05，差异无显著性意义。

(3)2组患者治疗前后FMA及MBI比较见表3。

由表3可知，2组患者治疗后FMA均有明显提高，经配对￡检验，P0.05，差异无显著性意义。2组患者治疗后MBI均有明显提高，经配对t检验，P

(4)不良反应

2组患者在治疗过程中均未发现明显的不良反应，无1例患者因不能耐受治疗而退出。整个治疗周期中患者生命体征平稳，无1例病情加重。

4　讨论

本项研究结果显示，在痉挛程度、上肢运动功能评分租日常生活活

动能力3方面，2组患者在治疗后都有明显的改善和提高(P0.05)，但原始研究数据显示，在痉挛程度方面，针刺组治疗前轻度痉挛(1+级)的患者略少于电刺激组(11：14)，治疗后虽然轻度痉挛以下的患者数同为27例，其构成却明显不同，0级、1级患者明显多于电刺激组(24：19)；疗效方面针刺组仅2例无效，而电刺激组是4例。另外，在10例Ashw0rth 3级的患者中，有5例无效，有效率为50％，而50例Ashw0rth 1＋－2级的患者中仅1例无效，可见针刺疗法和痉挛肌电刺激疗法均对轻、中度痉挛疗效好。在日常生活活动能力方面，2组间治疗后的MBl分值出现较明显的差异(P

当今康复医学对偏瘫肢体运动功能障碍的恢复，由过去认为如同周围神经损伤功能恢复一样是量变的过程，到现在认为是一种质的变化过程，即偏瘫肢体运动功能恢复过程是运动模式的转换过程，由打破偏瘫早、中期的异常运动模式到恢复后期正常运动模式建立的过程，这是康复医学理论的一个重大突破。Brunnstr0m评定法用6个阶段来描述这个过程，从第2陨段患侧肢体的肌张力就开始耀高，在第3和第4阶段发展到高峰，随之逐渐下降，至第6阶段完全恢复到正常的肌张力。但不是每一个患者都会经历所有6个阶段，病情可终止于任意阶段而不再恢复，使患者遗留不同程度的运动功能障碍。因此，能否有效地抑制痉挛，尽早地诱发部分分离运动，是提高康复疗效的关键。

本研究通过使用针刺疗法结合康复训练治疗脑卒中后上肢痉挛取得了满意的疗效。为了验证针刺治疗的有效性，特设对照组，将之与痉挛肌电刺激的疗效进行对比，结果发现针刺治疗和痉挛肌电刺激的疗效统计学上无差异，只有略好于痉挛肌电刺激的趋势，从而证明适当的针刺疗法对卒中后肢体痉挛是有效的，这与多数学者认为“恰当的针刺治疗能够有效缓解脑卒中偏瘫痉挛状态”的观点是一致的。从本研究中也可以看出，无论是针刺组还是电刺激组，其疗效主要集中体现在对轻、中度痉挛的治疗上，对于严重的痉挛，联合口服药物和局部药物注射，甚至手术治疗仍属必要。

针刺治疗痉挛的机制目前尚未十分明了，从现有的研究资料来看，可能通过生物电生理和神经递质两方面起作用。Nabeta的研究显示，针刺治疗轻刺激可改善脑血管病患者临床表现、肌电图表现及H反射，但强刺激不能改善脊神经功能和H反射。于学平认为，中风上肢痉挛状态的病人存在脊髓前角细胞的兴奋性增高，病理性牵张反射亢进，适当的针刺治疗能抑制脊髓前角细胞的兴奋性，对病理性神经活动有良好的调整作用。岳增辉等的研究显示，适当的针刺可降低脑脊液谷氨酸(GLU)、提高y氨基丁酸(GABA)的含量，针刺疗法能有效地缓解脑卒中肢体痉挛状态可能与调节脑脊液中GLU、GABA的含量有关。徐光青等认为针刺疗法可通过改善脑部血液循环，抑制神经元凋亡，促进神经细胞再生和脑功能的恢复，影响大脑可塑性和脊神经兴奋性，缓解肌痉挛，促进肢体运动功能的康复。

针刺疗法安全有效、简便易行，不失为卒中后肢体痉挛治疗的一个较好的选择，是对现代康复治疗的有效补充，但对于针刺治疗的机制、治疗方案的优化、恢复期肢体痉挛的疗效和远期疗效等方面仍有待于进一步的研究。