35例急性有机磷农药中毒临床救治体会

【摘 要】目的：探讨急性有机磷农药中毒临床救治。方法：对35例急性有机磷农药临床救治分析。结果：洗胃导泻，胆碱酯酶复活剂及抗胆碱药的应用，尤其抗胆碱药的应用在抢救有机磷农药中毒中占重要地位，及早达阿托品化是抢救成功的关键。

【关键词】有机磷农药；中毒；救治

有机磷农药中毒属内科急症，病情凶险，死亡率高。我院2006年至2012年抢救治疗有机磷农药中毒35例，现将抢救体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组35例，男性13例，女性22例，年龄18～50岁，平均26.4岁。重度中毒10例，中度中毒9例，轻度中毒16例。其中敌敌畏13例，乐果9例，久效磷5例，敌百虫3例，水胺硫磷2例，稻瘟净2例，甲拌磷1例。35例均为口服中毒。

1.2 临床表现：患者于服药后15min至1h送入我科，16例轻度中毒患者表现为头痛、恶心、呕吐、心悸、视力模糊、无力、瞳孔缩小。9例中度中毒患者表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、视力模糊、瞳孔缩小、呼吸急促、腹痛、腹泻、肌纤维颤动。10例重度中毒患者表现为昏迷、肺水肿、脑水肿、呼吸困难、大小便失禁。

1.3 实验室及其它检查：血常规：白细胞计数>1. 0×109/L15例，全血胆碱酯酶活力10例30%以下，9例30%～50%，16例70%以上。心电图14例示心肌受累，21例窦性心动过速，胸片10例肺水肿表现，17例支气管感染。

1.4 治疗：35例患者均经洗胃，特效解毒剂、抗炎对症治疗，死亡8例，痊愈27例。

2 讨论

有机磷农药中毒临床多见，可通过消化道、呼吸道、皮肤吸收中毒，临床以消化道中毒最为多见。有机磷杀虫剂是一种神经毒物，中毒后主要抑制胆碱酯酶活性，使体内乙酰胆碱不能分解成乙酸及胆碱而发生蓄积，引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样及中枢神经系统症状。作用迅速，由于有机磷农药中毒病情重，治疗复杂，若不及时抢救治疗，死亡率很高，故及时合理的治疗对降低死亡率非常重要。

2.1 洗胃：临床上绝大多数有机磷农药中毒为口服中毒，故洗胃在抢救急性有机磷农药中毒中占有重要地位，不论服药多少，病情轻重，有无并发症均应彻底洗胃，有观点认为服药6～12h以上者，洗胃意义不大。临床实践证明，及时彻底反复洗胃，对降低病死率极为重要。因为有机磷农药中毒后，胃肠道排空及吸收能力明显下降，加之毒物经肝肠循环后，可重新分泌入胃，故病人未经洗胃者，无论服药时间长短，均主张洗胃。目前很多临床医生忽视了再次洗胃的重要性，笔者认为对中重度有机磷农药中毒应主张再次反复洗胃，因胃粘膜有很多皱壁，故一次洗胃后不一定能洗干净，而残留于粘膜皱壁的毒物可继续吸收。临床上常见有些病人病情好转后，又突然出现反跳而死亡，认为与此可能有一定的关系。洗胃与特异解毒剂并用，在洗胃的过程中，应及时静注或肌注阿托品和胆碱酯酶复活剂，以免延误病情。同时，应严格控制洗胃液的温度，有学者报道，水温应控制在30℃～37℃，因过凉使患者寒战，可加速胃肠蠕动，过热使胃壁血管扩张，可促进毒物在胃内直接吸收【1】。必要时可经胃管注入胆碱酯酶复活剂（碘解磷定）1～2g。对昏迷呼吸衰竭病人，也尽可能洗胃，而对胃出血病人应主张剖腹洗胃。对中重度有机磷农药中毒患者，由于患者常出现恶心、呕吐、大小便失禁，故擦洗皮肤，脱去污染衣物、保持室内空气通畅也十分重要。

2.2 导泻：目前临床上抢救有机磷农药中毒往往忽视导泻，笔者认为导泻在抢救急性有机磷农药中毒也很重要，对中重度中毒患者，在洗胃后尽可能给予50%硫酸镁或33%硫酸钠60ml导泻，以加速肠道中毒物排泄，以免进一步吸收，对防止反跳有一定意义。

2.3 胆碱酯酶复活剂的应用：胆碱酯酶复活剂目前临床常用的有碘解磷定、氯磷定、双复磷，主要原理是使被抑制的胆碱酯酶恢复活性，其对解除烟碱样毒作用效果较好。但应注意，不同杀虫剂，疗效不同。解磷定和氯磷定对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷中毒疗效好，对敌百虫、敌敌畏疗效差，而对乐果、马拉硫磷无效，双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒效果较碘解磷定为好。由于胆碱酯酶复活剂对已老化的胆碱酯酶无复活作用，一般认为，中毒超过24h后疗效减低，中毒超过72h以上者，胆碱酯酶已老化，故临床遵循早期足量的用药原则【2】。胆碱酯酶复活剂有一定的副作用，对重度呼吸抑制者应慎用，严禁与碱性药物配伍，因其在碱性药物中可水解成剧毒物氰化钠。在用药剂量上一定要按规定剂量给药，剂量过大可抑制胆碱酯酶活性，引起神经肌肉传导阻滞，加重有机磷农药中毒程度。还可引起室性期前收缩和传导阻滞，甚至发生中毒性肝病。

2.4 抗胆碱药的应用：抗胆碱药能与乙酰胆碱争夺胆碱受体，起到阻断乙酰胆碱的作用。临床以阿托品为代表，阿托品具有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效。阿托品在抢救有机磷农药中毒中占有重要地位，尽早达到阿托品化是抢救成功的关键。在彻底洗胃合理应用胆碱酯酶复能剂的前提下，阿托品化时间越早，病死率越低。有报道4h内达阿托品化，病死率明显降低，而超过6h达阿托品化者，死亡率明显升高。故治疗上应遵循早期、足量、全程、迅速达阿托品化的治疗原则【3】。由于个体差异，目前阿托品用量上无统一标准，一般教科书记载阿托品用量均偏小，笔者经多年临床观察认为，由于有机磷农药中毒后，机体对阿托品的耐受性明显增强，故对重度中毒者，应大剂量应用阿托品，以及早达到阿托品化而降低死亡率。有学者推荐首剂20mg静推，每10～20min重复10mg～20mg，直至阿托品化后逐渐减量。也有报道首剂达40mg～60mg静推，15～20min重复20mg～30mg而无阿托品中毒，此方法抢救成功率高达93.3%【4】。目前有临床医生常持有“宁过量勿不足”的观点，笔者认为这一观点不足取，因阿托品用量不足及过量均是危险的，故密切观察病情变化，正确判断阿托品化及阿托品中毒十分重要，阿托品化的临床表现为瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺湿罗音消失、心率加快。阿托品中毒表现为瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留等。有时临床症状并不完全符合上述变化，这可能与酸中毒，大量应用葡萄糖及个体耐受性有关。这就需要临床医生密切细致的观察病情变化，把握好阿托品的剂量。对于乐果中毒患者，由于其有反跳特点，故阿托品化的维持时间应适当延长。由于阿托品在碱性环境中作用效果好，目前临床上主张可给予5%碳酸氢钠100～200ml静点，但一定要与胆碱酯酶复活剂分开用药，以防止胆碱酯酶复活剂水解成剧毒物。654-2也属于胆碱受体阻断剂，它能对抗乙酰胆碱所致的平滑肌痉挛和抑制心血管的作用，且毒性低，副作用小，值得临床推荐。

2.5 对症治疗：临床上在抢救急性有机磷农药中毒时往往只重视特效解毒剂的用药，而忽视了液体用量。有报道，有机磷农药中毒，切忌大量输入葡萄糖，应以生理盐水、葡萄糖生理盐水为主，因合成乙酰胆碱的乙酰辅酶A主要来源于葡萄糖分解的中间产物丙酮酸在线粒体中的氧化脱羧，故输入葡萄后，体内乙酰胆碱合成可能增多，加重中毒，引起反跳。一些辅酶制剂如三磷酸腺苷（ATP）、辅酶A（CoA）这类药物也可代谢生成乙酰胆碱，故应慎用或不用【5】。由于有机磷中毒主要死因是肺水肿、脑水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭，故应积极纠正肺水肿、脑水肿，对肺水肿除使用阿托品外，可给予强心剂、利尿剂。脑水肿应用脱水剂、糖皮质激素。并加强抗炎、纠正酸碱平衡、电解质紊乱。对重度中毒、大量乐果、氧化乐果、敌敌畏中毒，应及早采取换血疗法或血液灌注疗法，通过输入新鲜血液，补充活性胆碱酯酶。对呼吸肌麻痹者，应立即进行气管切开并辅助呼吸，以免失去抢救时机。

2.6 全血胆碱酯酶活力监测：全血胆碱酯酶活力是诊断有机磷农药中毒特异指标，胆碱酯酶活力值在70%～50%为轻度中毒，50%～30%为中度中毒，30%以下为重度中毒。故通过对全血胆碱酯酶活力的检测，对调节临床用药，防止阿托品减量过快或中毒，防止反跳及预后有十分重要意义【6】。

参考文献：

[1] 董琼 有机磷农药中毒洗胃的注意事项 中华现代临床护理学杂志，2007-1-8 9：28：00

[2] 张学庸，张宁仔主编，新编内科诊疗手册，第三版，金盾出版社，2003-3-1

[3] 王晓静 张延春 急性有机磷中毒阿托品化时间与预后关系的临床分析 中外健康文摘 2012-8-21

[4] 王光 重度有机磷中毒抢救超早期阿托品应用剂量研究 临床医学，2003，23（5）：1920

[5] 胡春燕 抢救急性有机磷农药中毒的常见失误分析 中国实用医药杂志 2003年12月 第3卷第23期

[6] 陆再英 钟南山主编。内科学，第七版，人民卫生出版社，2008-1