以SMS角度分析风险源

摘 要：随着中国民航业的迅猛发展，空中交通管理作为民航安全的前线保障单位，越来越受到广泛的关注。通过对sms体系的阐述，以SMS体系的角度分析空管系统中管制指令的严密性在工作中的重要性，从而强调风险源在SMS体系中所占的重要地位。

关键词：SMS 空管 风险源 管制指令

中图分类号：V35 文献标识码：A 文章编号：1007—3973（2012）009—149—02

随着近几年来中国民航业的高速发展，空中交通管制（简称空管），作为民航安全的前沿保障系统，正面临着前所未有的机遇与挑战。近几年空管系统安全状况总体平稳，空管综合保障能力不断得到加强，安全管理水平稳中有升，2011年全系统更是实现了管制原因飞行事故症候为零的佳绩，虽然过去一年取得了不错的成绩，但“成绩只能说明过去，风险却危害未来”，我们更应该看到空管系统快速发展的各种安全风险，空管系统运行保障能力与快速增长的飞行量仍不相适应，外部空管运行环境更为复杂，当前及未来一个时期安全运行仍面临巨大压力，空管安全稳定运行的的任务更为艰巨。

SMS（SAFETY MANAGEMENT SYSTEM），即安全管理体系，便是适时而生的一套针对民航系统安全而形成的科学的管理系统，它是指在建立并明确安全政策和安全目标的基础上，通过对组织内部的组织机构、责任制度、程序等一系列要素进行系统管理，形成运作体系达以实现安全政策和安全目标。SMS的理论原则是：安全是相对的；风险是客观存在的；事故是可以避免和预防的。SMS的优势是指该体系的先进性和建立该体系的必要性，即该体系以先进的管理理论为依据，以风险管理思想为核心并加以实际运用，在实施中采用过程和系统的管理方法，明确且完善了持续改进机制建立的方法和意义，而风险评估作为SMS的核心，这就需要大量的风险源作为风险评估的对象，风险源的采集来源于平时工作当中的任何微小的差错，导致或未导致后果的事件均为风险源，都可以作为风险评估的对象。

民航西北空管局建构SMS体系已有一年时间，期间我担任西安管制中心区域管制室SMS小组成员，对SMS的科学性与合理性有了更深的认识，主要任务就是收集风险源，为风险评估支持最有力的数据后盾。风险管理程序作为SMS的核心内容，对构建安全管理体系至为重要，对此，通过与同事的交流以及工作中经验的积累，我发现“管制指令的严密性”可作为风险管理程序中风险源的重点分析对象，以下有三个工作中的典型案例，可供参考。

案例1：

飞行员：区调，CES2153，我能直飞SHX吗？

管制员：CES2153，不可以。

简单的两句通话，却因波道干扰被飞行员误听为“可以”，于是机组执行了直飞SHX的程序，管制员发现后询问机组，机组答：“你让我飞的啊？”……

案例分析：此案例比较典型，究其原因除了波道干扰外，管制员指令存在问题，正确的回答可以是这样：“CES2153，有影响，按航路”；尽量不要在指令中出现“不可以”，“不行”等字眼，防止出现“错听，漏听”现象，建议在拒绝机组时加上原因，这样更多了一层防止“错听，漏听”的屏障，在空中情况比较繁忙的情况下，更要注意避免词汇的误导。

案例2：

飞行员：区调，CCA4142，八千四中度颠簸，拐八有反映颠簸吗？

管制员：CCA4142，在我区域暂时没有飞拐八的，要不你下去看一下？

飞行员：好的，我下拐八看一下。

管制员：……（管制员意图为稍等下降，由于其他机组占用波道，管制员精力移至别处）；

等管制员再次关注CCA4142时，发现飞机已经开始下降，询问原因，飞行员回答如案例1。

案例分析：

（1）飞行员没有接收到管制员明确指令而进行下降高度操作；

（2）管制指令不严密。当管制员收到CCA4142下7800M的请求时，应发“CCA4142可以下降到拐八保持”等具有明显管制意图的管制指令，不允许这种模棱两可的情况出现，当波道被占用或其他原因分散精力时，应该对CCA4142有明确的等待管制指令指示，比如“稍等”。试想此时如果CCA4142有相对飞行的话，后果不堪设想。

案例3：

管制员：CCA1202，上到拐五保持，对头有一个看一下。

飞行员：CCA1202，上升到拐五保持，有相对。

案例分析：

管制指令过于随意，应执行标准冲突通报程序：“CCA1202，上升到拐五保持，12点方位30KM处有一架拐八保持的A320，注意观察”，同时向相对飞行的飞机进行同样的冲突通报：方位，距离，高度，机型，四要素在冲突通报中缺一不可。或者执行现行的区域管制室要求的900M高度差规定；也许有人以为完全按通报程序执行会浪费管制时机，但是防微杜渐在于一点一滴的积累，管制意识固然重要，一万架飞机经历过之后，可能正是一架飞机的通报程序没有做到而导致事故的发生，而且进行合理规范的冲突通报程序也会保护管制员，2012年年初出现的某航空公司飞机上错高度引发雷达告警的事件就是很好的证明，正是由于管制员两次正确的冲突通报，才有效地保护了管制员此次管制工作的安全性，很好的避免了事件发生后的后续影响。

以上三起案例均为笔者在实际工作中遇到的存在侥幸而规避风险的事件，但是，往往质变均是由量变积累而来，没有无缘无故的事故，所以，1994年10月3日的一起事件希望敲响警钟，虽然时间比较遥远，但是，警钟长鸣。

1994年10月3日，B757/2836号机，执行广州至重庆任务，12：05广州起飞，预计13：13到P140，按照管制协调高度规定，下降至8400米进入重庆区域。四川航TY—154/85750号机，执行重庆至广州任务，12：56重庆起飞，13：07飞跃綦江走廊口，预计13：12到P140，按照管制协调高度规定，重庆区域管制室指挥85750号机上升至7800米进入贵阳区域。12：59，2836号机与重庆区域管制室首次联络，重庆区域管制室通报本场天气后，令其过P140报告，13：07，2836号机报告贵阳区域管制室：正常下降，联络重庆，再见。贵阳区域管制室回答：再见。13：12，2836号机联络重庆机场塔台，此时重庆区域管制室发现2836号机高度8300米下降，立即连续呼叫该机三次，均未回答，立即指挥85750号机下降7200米避让，两级高度都在7800米时，纵向间隔28公里。13：13’38”，两机相遇，纵向间隔3.1公里，高度差220米，造成飞行冲突。

主要原因：贵阳区域管制室值班管制员指挥口令不明确，未按照管制协调高度规定，明确指挥2836号机下降至8400米进入重庆区域，导致机组误以为可以连续下降高度进入重庆区域（以上案例航空公司代号均为杜撰）。

总结以上案例以及工作中的经验，不难看出：管制指令的严密性在管制工作中具有举足轻重的地位，而正是这样重要的风险源，往往被大家忽视，在航班量大幅增长的2012年，在引进新设备，提倡管制意识，调配时机大于一切的今天，管制指令的严密，更应该引起大家的关注。因为管制工作之重要，在于安全；安全之重要，在于零差错；零差错的保障，在于防止一切风险源的发生。管制指令的严密性，在所有风险源中，占有不可估量的比重。空管系统任何情况下都要保证“安全第一”。

构建SMS体系是目前针对空管系统的一项重大改革，建立SMS运行管理平台是民航空管系统安全管理发展的需要，是国际民航组织对我国民用航空活动保障水平开展审计的一项重要内容，能够切实提高空管系统的安全管理水平，合理高效利用内外资源，降低管理成本，加强安全风险控制，从而实现更长更稳定的安全周期的工作目标。

参考文献：

[1] 2009年空管安全形势分析报告[R].2009.

[2] 中国民用航空总局空中交通管理局.警钟篇——历年民航空中交通管制事件选编[Z].北京：中国民用航空总局空中交通管理局，2000.