试论医患纠纷中的责任性质及举证责任

论文摘要

医患纠纷，既包括诊疗护理过程中医疗机构与患者及其家属间发生的民事纠纷，又包括诊疗护理过程之外发生的医患之间的其他民事纠纷。医患双方的独特情况及复杂态势，加之医疗体制改革的欠位和立法的滞后，使得现实中医患纠纷也呈现出繁复杂的特性和处理棘手的局面，尤其是发生了诊疗护理过程中的人身损害事件以后，医患双方往往各执一词，互不让步，致使此类纠纷久拖不决，既严重影响了医疗机构正常的工作秩序，又损害了患者一方的合法权益。笔者认为，解决此类纠纷的焦点，是准确认定医患双方的法律责任，尤其是发生纠纷以后的举证责任问题。因此，本文主要围绕医患纠纷中的举证责任，阐述相关的法律问题，以期达到理清医患纠纷，维护医患双方合法权益之目的。

医患双方的权利义务关系符合民事法律关系的特征，是一种民事法律关系，这勿庸置疑，但医患关系是一种合同关系还是非合同关系？在发生医患纠纷时，责任方是承担违约责任还是侵权责任，还是违约责任与侵权责任的竞合？对此，观点不一。依笔者之见，医患关系首先表现为合同关系，但在医疗服务过程中由于过错引起患者人身损害的，医疗机构应承担侵权责任。在合同纠纷及一般侵权行为中，应遵循举证责任的一般规则，而对于医疗行为引起的特殊侵权，则应由医疗机构承担以下两项举证责任，即医疗行为与损害结果之间不存在医疗因果关系，不存在医疗过错。

关键词：医患纠纷 举证责任 合同 侵权

医患纠纷，既包括诊疗护理过程中医疗机构与患者及其家属间发生的民事纠纷，又包括诊疗护理过程之外发生的医患之间的其他民事纠纷。医患双方的独特情况及复杂态势，加之医疗体制改革的欠位和立法的滞后，使得现实中医患纠纷也呈现出纷繁复杂的特性和处理棘手的局面，尤其是发生了诊疗护理过程中的人身损害事件以后，医患双方往往各执一词，互不让步，致使此类纠纷久拖不决，既严重影响了医疗机构正常的工作秩序，又损害了患者一方的合法权益。笔者认为，解决此类纠纷的焦点，是准确认定医患双方的法律责任，尤其是发生纠纷以后的举证责任问题。因此，本文主要围绕医患纠纷中的举证责任，阐述相关的法律问题，以期达到理清医患纠纷，维护医患双方合法权益之目的。

一、 医患双方法律关系的性质及内容

医患双方的权利义务关系符合民事法律关系的特征，是一种民事法律关系，这勿庸置疑，但医患关系是一种合同关系还是非合同关系？在发生医患纠纷时，责任方是承担违约责任还是侵权责任，还是违约责任与侵权责任的竞合？对此，观点不一。1依笔者之见，医患关系首先是合同关系，但在纠纷发生以后的责任形式上，医患双方则根据实际情况承担相应的合同违约责任，或者是民事侵权责任。

（一）医患双方首先是合同关系

医患双方具有平等的民事法律地位，患者就诊选择了特定医疗机构以后，医疗机构为患者挂号，同意给患者提供医疗服务，这一过程完全符合合同的要约和承诺特征，患者持有的挂号单即是双方合同成立的证明，在没有挂号单的情况下，医疗机构同意收治患者的行为本身，便是合同成立的标志。在这个合同中，医疗机构向患者提供医疗服务，患者接受医疗服务，并支付相应的医药费用，因此，医患合同实际上是医疗服务合同，合同的标的便是医疗机构提供一定的医疗服务。

（二）医患纠纷中的责任形式为违约或侵权

前有论述，医患关系首先为合同关系，因此医患纠纷的解决途径，首先应按合同法的规则寻求救济途径和责任承担的方式。医疗机构违规收取医药费或者医疗机构误诊导致患者多支出的费用，或者患者及其亲属一方拖欠医药费的，相对方均可根据合同法的规定及双方约定，解决纠纷，并追究对方的违约责任。

但是，在医疗服务过程中，由于医疗机构及其医务人员的过错，由医疗行为引起的患者人身权的损害，医疗机构对此承担的则是侵权责任，而非违约责任。这是因为患者的人身权，尤其是生命健康权，是一种绝对权，不能作为合同的标的，任何人不得侵犯。医疗机构实施诊疗护理行为过程中，仅负有减轻患者痛苦、救治患者伤病的义务，而不得在救治的过程中，从事损害患者生命健康权的行为，包括积极的作为和消极的不作为。如果这种作为和不作为侵害了患者的生命健康权，则不属于违反合同的违约行为，而是构成合同之外的侵权行为。

（三）关于医疗机构在提供医疗服务过程之外发生的侵权问题

实践中，常有这样的情况，即患者或其家属进入医疗机构的场所或设施之后，在挂号就诊之前，因医疗机构疏于对其设施、物品的管理或者设施物品具有隐患而致患者人身或财产损害的，因此时患者并未与医疗机构之间形成就医的合同关系，自然不能以合同来调整，而应适用一般侵权的法律关系来调整。

在医疗服务结束以后，因医疗机构出具虚假医学证明造成患者名誉权损害，或者因出具不当医学证明而侵犯患者名誉权；或者故意或过失泄露患者隐私侵犯患者隐私权的，医疗机构及相关医务工作人员也应承担相应的侵权责任，这种侵权亦归属一般侵权的范畴。

二、关于医患双方的举证责任问题

（一）医患纠纷举证责任分配的情形

医患纠纷举证责任，取决于具体纠纷的种类和性质。纠纷性质不同，举证责任的承担和分配亦不同。

1.合同纠纷中，医患双方因履行医疗服务合同而发生的争议（包括财产纠纷），应遵循举证责任的一般规则和合同纠纷的举证规则；对合同是否成立有争议的，由主张合同关系成立的一方当事人对合同成立的事实承担举证责任；主张医疗合同解除或终止的一方当事人对引起合同解除或终止的事实承担举证责任；对合同是否履行发生争议的，由负有履行义务的当事人承担举证责任。

2.患者于医疗服务前或医疗服务后发生的侵权纠纷，属一般侵权，应遵循一般侵权的举证规则，如果患者或其家属一方主张侵权损害赔偿请求，则应证明医疗机构主观上有过错（包括故意和过失），客观上有侵权行为，患者自身发生了一定程度的损害后果，医疗机构的侵权行为与患者遭受的损害后果有因果关系。

3.因医疗行为引起的特殊侵权纠纷。医疗行为引起的特殊侵权是指医疗机构及其医务人员在向患者提供医疗服务过程中，违反药品管理法律、医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规，过失造成患者人身损害的情形。损害情形在医学理论中称医疗缺陷或医疗过失，根据伤害结果的程度可划分为轻度过失、中度过失和重度过失。轻度过失是指仅给患者的身心造成轻微的伤害，但对疾病的治疗效果基本上没有不良影响；中度过失是指出现不应有的医源性疾病或后遗症、并发症，过度扩大了可允许的医疗伤害范畴，延长了组织器官的损伤愈合、影响了疗程，增加了医疗费用，给患者造成了一定的身心伤害和痛苦；重度过失则导致重要组织器官的器质性损害和功能障碍，甚至出现残疾、死亡等严重不良后果，给患者造成明显得人身损害。其中，中度医疗缺陷又称医疗差错，重度医疗缺陷则属于医疗事故，只有在医疗事故引起患者人身受到明显损害的情况下，医疗机构才承担侵权赔偿之责。

关于医疗纠纷引起的侵权诉讼，其举证责任的分配，最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》中明确规定：由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。法律之所以这样规定，这是基于如下事实和理论依据。

（1）事实依据。在医疗服务合同的履行中，患者一方由于缺乏医疗方面的专业知识，在接受医疗服务的过程中处于被动地位，由于医疗机构具备专业知识和技术手段，医疗服务本身的特点决定了医疗机构掌握着诊疗护理行为的相关证据资料，具有较强的举证能力。所以实体利益的平衡方面来考虑，让医疗机构承担适当的举证责任是符合民法上公平、公正原则的。

（2）理论依据。从举证责任分配的理论来看，为达到公平的举证责任分配，除了考虑举证的一般规则之外，还应当考虑：

①证据距离因素，即在双方与证据距离远近不同的情况下，应当由接近必要证据的一方对争议的事实负举证责任。

②证据成本因素即根据事实的性质确定举证成本，由花费成本较低，易于举证的一方负担举证责任。

③概然性因素，即主张的法律要件事实的概然性较高者。主张者不负举证责任。

④诚信因素，即一方当事人有举证责任，但如果对方当事人违反诚信原则，持有对己不利的证据但拒不提供者，则举证责任应转由该当事方承担。在医患纠纷围绕举证责任分配问题上，医疗机构与相关证据距离最近，易于获取证据，举证成本较低，患者在接受诊疗期间受到伤害等由诊疗行为所致的概然性较大，加之患者主张权利受损后医疗机构不提供证据的倾向性较大。因此，结合上述因素让医疗机构承担相应的举证责任也是符合举证责任分配的理论要求的。

（二）医患双方的证明内容

根据举证责任倒置的理论，正置的举证责任由主张权利的人承担，倒置的时候，只需证明构成权利的某一项或某几项要件不存在即可。这决定了医疗机构在倒置的举证责任中所要证明的，只能是部分事实，而非全部事实。至于待证的证明内容，则取决于医疗行为侵权案件的归责原则和该类侵权案件中因果关系的认定两个方面的内容。

1.归责原则。所谓归责原则是指行为人的行为致人损害时，按照何种标准和原则确定行为人侵权的民事责任，医疗行为侵权案件的归责原则，有三种观点2：即过错责任原则、无过错责任原则和公平责任原则。过错责任原则是以行为人的过错作为确定侵权和追究行为人责任的依据；无过错责任原则是指不论行为人有无过错，都应依照法律的规定对其行为造成的损害承担民事责任，该责任原则又称严格责任原则；公平责任原则是指当事人双方对损害均无过错的情况下，由法院从公平的角度出发，考虑当事人财产状况及损害状况，判令行为人对受害人的损失给予适当补偿。

笔者认为上述三种归责原则均有不妥之处。首先，无过错归责原则是一种严格责任原则，不少国家规定只有在产品侵权时以及其他较少的情况下才适用这一原则。医疗行为侵权发生在医疗机构对患者提供诊疗护理服务的过程中，如果适用无过错责任原则，适必挫伤医务人员诊疗的积极性，不合理地加重了医疗机构的负担，从根本上阻碍或遏制了医疗事业的发展，最终侵害的必然是广大患者的合法权益。另外，医疗行为本身具有特殊性，例如医疗行为本身具有探索性和风险性，由于人类对客观世界的认识和探索具有一定的局限性，加之患者病情各异和体质特殊，在医疗活动中很可能发生无法预料或者不能防范的不良后果，这些后果如果全部让医疗机构承担极不公平的，更何况现有的医疗体制下，医疗行为还具有救和公益性，实行无过错责任原则，对医疗机构来说权力义务是不对等的。

在适用无过错责任或者严格责任的观点中，还有人主张医患双方关系因是合同关系，3患者在接受医疗服务合同中所受到的损害，是医疗机构的违约行为所致，对于违约行为，应比照合同法规定，承担违约责任，不论其是否有过错。关于这一点，本文在前面已论述到，医疗机构在医疗服务提供过程中致患者人身伤害的行为，是合同行为之外的侵权行为，并非违约行为，因此，根据违约责任一说来主张医疗机构承担严格责任是没有法律依据的。

关于公平责任原则，笔者认为该原则本身并不是一种独立的归责原则。因为任何一种归责原则都必须讲究责任的公平承担。依据《中华人民共和国民法通则》及现有的法律规定，公平责任原则的适用是及其有限的，如果任意适用，势必会破坏正常的归责原则的适用。主张在医疗行为侵权案中适用公平责任原则，其实质与无过错责任原则同出一辙，因偏重于保护患者一方利益而带来的后果是盲目扩大侵权责任，貌似公平，实则对医疗机构并不公平。

关于过错责任原则。过错责任原则是指医疗机构只有在过错的情况下，才承担相应的损害赔偿责任，这符合侵权责任的基本归则原则，起到了平衡医患双方利益、风险的作用。医疗行为侵权案件中的过错，除了故意，主要表现为医疗过失。判定医疗机构和医务人员是否有过失，主要是看其在诊疗护理过程中是否违反了相关的法律、法规及规范和常规，并参照个案的实际情况，结合医疗条件和病人的病情及伤害后果加以综合考虑。

如前所述，尽管医疗机构与患者在法律地位上是平等的，但患者因自身的客观情况在接受医疗服务的过程中处于被动地位，在其合法权利受到侵害而主张医疗机构犯有过错行为时，往往很难举证，医疗行为侵权的特殊性，决定了单纯的过错责任原则难以定位和解决医疗侵权纠纷。因此，对于患者提起的侵权诉讼，在认定医疗机构是否有过错时，应首先推定其有过错，只有在医疗机构举证否定其存在过错时，方视为其无过错。所以，笔者认为，医疗行为侵权的归责原则，确切的说是过错推定原则。

2.因果关系的认定 由于医疗本身的特殊性和复杂性，就诊患者具有不同程度的疾病状况，而且疾病的发生、发展受到多种因素的影响。因此要寻找百分之百的直接因素所致的医疗损害是及其困难的。现实中，绝大部分医疗损害的产生往往存在几个因素的介入。在多因素介入情况下客观判断医疗行为所引起的作用，则是医疗行为侵权案中因果关系认定的关键所在。

从侵权行为和损害后果的关系上来分析，除直接因果关系外，还存在相当因果关系和事实因果关系。直接因果关系是指患者遭受的损害后果完全是由医疗行为所引起，而相当因果关系和事实因果关系则是指损害后果不完全是由医疗行为所引起或者是由医疗行为和其他因素共同参与所致损害的情形，但只要医疗行为全部或部分地参与并导致了损害后果的产生，则应当认定医疗行为和损害后果之间具备因果关系。

但是，由于医疗行为本身属于医疗科学应用范畴，专业性极强，在患者主张损害赔偿的请求时，如果让患者就行为与后果之间具备因果关系进行举证，无疑过分加大了患者的举证责任，不利于权利救济和保护，显失公正。因此医疗行为侵权案件属于因果关系推定的侵权案件，对于因果关系推定的证据，应由医疗机构承担。

三、举证责任倒置下的免责

医疗机构与患者相比，在实际行使诉讼权利以及举证能力上处于优势地位，因此在医患纠纷发生后，规定医疗机构对某些事项承担倒置的举证责任，是符合公正、合理的价值趋向的。但是，由于医疗行为本身具有探索性、不确定性、风险性、救和公益性等一系列特性，如果片面强调在诉讼程序中加重其举证责任负担，不规定相关的免责事项，势必会损害医疗机构的合法权益，威胁医疗卫生事业的健康发展。因此在强调医疗机构承担倒置举证责任的同时，有必要在实体方面规定相应的免责事项，以达到权利义务的统一。

（一）一般免责事项

国务院新颁布的《医疗事故处理条例》在扩大了医疗事故的范围的同时，规定了在不属于医疗事故的情形下，医疗机构不承担赔偿责任。这说明，医疗事故之外的医疗差错不引起损害赔偿之责。除此之外，下列情况医疗机构也不予承担赔偿责任。

1.紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的。在紧急情况下，患者遭受生命危险，因时间紧迫，在其他相对更优利的条件不具备的情况下、医疗机构可以采取一些医学紧急措施（如截肢等），以抢救患者的生命。因为人的生命权、生存权是最基本的人权，生命权的价值远远高于身体健康的价值，为保留患者生命而采取的紧急措施，即便对患者身体有一定程度的损害，也不应当承担侵权之责。

2.医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的。医疗服务不具有通用性，同样的医疗措施在不同的患者身上呈现不同的疗效，甚至是常规下同样的诊疗护理可以救助多数患者的生命和治愈多数患者的疾病，但在个别患者身上却出现了相异或相反的后果，甚至会损害或危及患者的生命健康，这些不良后果如果是由患者自身的特殊原因造成，医疗机构不承担赔偿责任。但前提是医疗机构及其医务人员的诊疗护理行为没有违反法律、法规以及相应的规章和规范。

3.在现有科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的。由于人类认识的局限性，对某些疾病的诊断、治疗不能或难以揭示全部的客观规律，在尽到了合法、充分的医疗义务以后，仍可能会发生预料之外的和无法克服的不良后果，对于此种损害后果，属于法定的正常风险范畴，责任不归医疗机构。

4.无过错输血感染造成不良后果的。输血本身并不是侵权，但因输血是对他人身体具有不确定危险的行为，因而实施时必须具备一定的条件方可阻止侵权的发生。所谓过错是违反有关医疗卫生法律法规规定，未采取管理措施，未尽合理的义务，如擅自采集血液，或使用未经检验的血液等。如果不具备这些过错，按照法律、法规和规章、规范来操作输血，即使发生输血感染的不良后果，也不在负责之列。

5.因患方原因延误诊治导致不良后果的。此种损害情形是由患方自身过错所引起的，因此应由患方自行承担后果，但医疗机构的医疗行为须与该后果没有任何程度的因果关系。

6.因不可抗力造成不良后果的。不可抗力是不可归责于任何一方的不能预见、不能避免、不能克服的客观情势，不属于任何一方过错所致，所以任何一方对此后果均不承担责任。由于不可抗力带来的人身损害的风险，不属侵权，应由患者自行承担。但根据合同法原理，医疗机构为收取的医药费不得再行收取。

以上几项是一般情况下的医疗机构免责情况，但上述情况发生后，医疗机构的举证责任是不能免除的。医疗机构要想免责，须有充分证据证明上述情事的客观存在，从而证明自己无过错和医疗行为与损害后果之间无因果关系。

（二）特殊情况下举证责任倒置的免除

1.涉及尸检情况的免责。根据举证责任倒置的分配原则，医疗机构负有证明其无过错和无因果关系的证明责任，如果患者在接受诊疗服务过程中死亡，在此情况下假如通过尸体解剖所要获取的证据应由医疗机构负责提供，而死者家属拒绝尸体解剖的情况下，医疗机构不承担举证不能的法律后果。因此导致的法律责任及后果，由拒绝尸检的一方来承担。

2.涉及医疗事故鉴定情况下的免责。按照《医疗事故处理条例》，在需要进行医疗事故鉴定时，医疗机构和患方应当如实向专家鉴定组提交医疗事故技术鉴定所需的材料，并积极配合调查。如果一方不予配合，影响医疗事故技术鉴定的，则由不予配合的一方承担责任。无论是医疗机构还是患者，在医疗侵权纠纷发生前后，应当妥善收集、保管相关证据资料，并按规定配合检验、鉴定程序。只有在此基础上，才能进入到诉讼程序并解决医患纠纷，维护双方之合法权益。

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