36例颅脑损伤手术麻醉处理体会

【摘要】 目的 探讨颅脑损伤手术患者的麻醉处理体会。方法 对36例颅脑损伤手术患者采用气管插管和静脉复合麻醉，对患者的麻醉资料进行回顾性分析。结果 36例患者术中生命体征平稳，心率、脉搏氧饱和度、动脉平均血压监测结果均在正常范围。麻醉效果良好，均顺利完成手术返回病房。术后回访：2例患者由于严重的多发性损伤，经抢救无效手术后第二天死亡。未发生与麻醉有关的并发症。结论 采用适当麻醉方法和管理是颅脑外伤手术的关键之一，采用快速插管，选用合理药物维持麻醉效果是手术成功的重要因素。

【关键词】 颅脑外伤；麻醉

作者单位：450000 河南郑州华山医院 颅脑损伤多见于交通、工矿事故和自然灾害、爆炸、火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部的伤害；常与身体其他部位的损伤复合存在[1]。因此，往往发病突然、病情复杂危重，而且多在无法进行充分术前准备的前提下进行手术治疗，所以对麻醉方式和管理的要求较高。2008年12月至2012年12月，我院对36例颅脑外伤手术患者采用气管插管和静脉复合麻醉，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

11 一般资料 本组36例患者，男24例，女12例；年龄8～67岁。ASAⅡ～Ⅲ级。闭合性颅脑损伤28例，开放性损伤8例。合并四肢骨折4例，肋骨骨折10例，其他脏器损伤7例，创伤性休克5例。术前CT检查显示：硬脑膜外血肿12例，硬脑膜下血肿14例、颅内血肿25例。

12 麻醉方法及管理措施 术前 阿托品05 mg，留置尿管。采用气管插管和静脉复合全身麻醉。①清理口腔内的分泌物及反流的胃内容物，面罩给氧。②依次静脉注射安定、异丙酚、芬太尼、卡肌宁进行诱导。经口明视下行气管插管，成功后用吸引器将气管内的分泌物吸引干净，连接呼吸机施行机械控制呼吸。（对于昏迷、休克、呼吸微弱的危重患者，为争取尽快手术，可在表面麻醉下或直接施行气管插管，插管应力求首次成功）。本组12例患者在进入手术室前处于昏迷状态，在病房行气管插管后送入手术室。24例患者在手术室麻醉诱导下行气管插，均首次插管成功。③用低浓度安氟醚吸入维持麻醉、卡肌宁、芬太尼和异丙酚间断静脉注射。④皮肤切开前先在切口处用1%利多卡因行头皮浸润麻醉。颅骨骨瓣掀开前，酌情给予20%甘露醇或速尿静脉滴注，以降低颅内压力，预防脑疝形成。⑤术中监测心电图、血压、脉搏氧饱和度。对病情危重者，监测中心静脉压。⑥对有明显误吸、气管内分泌物较多的患者，可经气管导管向气管内滴入局麻药、地塞米松及生理盐水，行气管内冲洗吸引术，以免引起患者呛咳，影响脉搏氧饱和度。⑦术中补液以平衡液和代血浆为主，必要时输用全血，以维持血流动力学稳定。慎用或少用葡萄糖溶液，以防血糖升高而加重神经系统损害。⑧手术结束前，及时停用，维持患者的基础血压在正常水平范围内，有助于术者检查手术野的渗血情况，以免发生严重的并发症。

2 结果

36例患者术中生命体征平稳，心率、脉搏氧饱和度、动脉平均血压监测结果均在正常范围。麻醉效果良好，均顺利完成手术返回病房。术后回访：2例患者由于严重的多发性损伤，经抢救无效手术后第二天死亡。未发生与麻醉有关的并发症。、

3 讨论

颅脑损伤是临床上常见危急重症，大多需要急诊手术治疗。麻醉和管理方式是否得当，直接关系到患者的预后。为保证麻醉效果和患者的安全，必须迅速气管插管、管理呼吸、有效供氧、防止体内二氧化碳蓄积以及静脉用药控制血压 [2]。在对36例颅脑外伤患者手术的麻醉处理中，我们体会到：①气管插管必须遵循“快、准、佳”的原则。快：在麻醉诱导后2 min内迅速气管插管成功，保证气道通畅。准：提高首次插管成功率，避免反复插导致气道黏膜损伤。佳：插管进行气道通气后，能有效维持动脉氧分压，降低动脉二氧化碳分压。②为了控制手术野渗血，使手术顺利进行，可采取间断过度通气的方法，从而减少脑血流量。③选用静脉复合时，不宜使用可引起颅内压增高，加大脑血灌流量，增加手术风险的琥珀胆碱和氯氨酮类药物 [3]。丙泊酚是一种短效的全身，起效时间约30 s，半衰期约30～60 min，具有降低颅内压，脑血流量和脑细胞代谢的作用。本组选用丙泊酚1～2 mg/kg维持麻醉效果，必要时间断使用舒芬太尼05 mg/kg、阿曲库铵06 mg/kg。④术中加强对输液、输血量的控制。颅骨骨瓣掀开前，酌情给予20%甘露醇或速尿静脉滴注，以降低颅内压力，预防颅内压过高引起脑膨出。还应避免隐血容不足引起血压骤降，而导致休克发生。我们术中采用20%甘露醇、速尿、地塞米松（糖尿病患者使用果糖注射液）降低颅内压，同时加强输血、输液管理，注意晶胶比例适当，以维持脑组织血液灌流量。⑤为预防血糖过高加重脑缺血，导致的脑损害，术中输液尽量以平衡液为主，不用或少用葡萄糖液。⑥手术结束后，要尽快恢复患者的自主呼吸。只要脱机、脱氧后，各项指标在正常范围（脉搏氧饱和度、肌力、潮气量等），应及时拨除气管插管（可在浅麻醉下拔管）。否则患者清醒后会出现挣扎、呛咳、恶心、呕吐等症状，甚至引起颅内压反射性增高，而影响手术效果。⑦如为严重颅脑损伤患者，可采取气管切开术，重新建立呼吸道，辅以呼吸机辅助呼吸。

总之，积极手术处理原发病灶是抢救颅脑损伤患者根本，适宜麻醉和管理方法是保证手术成功关键。采用气管插管和静脉复合麻醉方法，术中以异泊酚维持麻醉效果，控制颅内压，加强输液、输血量管理，是提高颅脑损伤患者手术和麻醉安全系数的保证

参 考 文 献

[1] 吴在德，吴肇汉外科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：242.

[2] 刘江50例重型颅脑损伤手术患者的麻醉处理分析.中国现代药物应用，2009，11：8889.

[3] 罗红菱，侯立力急诊脑外损伤的麻醉处理.麻醉与镇痛，2009，36：8081.