髁状突骨折治疗的研究进展

中图分类号：R683 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2013）03-0-02

下颌骨髁状突骨折治疗方法的选择一直存有争议，治疗主要是保守和手术两种方法。由于近年来，治疗设备以及颌面外科的临床技术迅速的更新和发展，手术治疗取得了较大的进展，因此更引起众多学者的关注，本文对下颌骨髁状突骨折治疗的研究进展作以下综述：

1 国内外常用分类

目前，最有代表性和在临床仍广泛应用的是1977年lindahl提出的分类法。它按照骨折的部位、骨折断端的移位情况及髁突与关节窝的关系将髁状突骨折分为以下三类：1依据骨折的具体部位可大致分为：髁状突头部的骨折（关节囊内的骨折）、髁状突颈部的骨折和髁状突乙状切迹下的骨折（基底部）；2依据骨折端与下颌升支位置的关系可分为：无移位、移位但不伴有骨面的重叠、有移位并且还有内外侧的骨面重叠、有移位并且还有前后方的骨面重叠、脱离与断端的接触；3依据髁突与颞下颌关节窝的位置关系可分为：无明显移位、移位和脱位[1]。国内的分类众多中较有代表性的是李祖兵等人，按髁状突骨折具体的部位、移位程度以及患者的年龄等标准提出的PDA分类方法。按照骨折的具体部位可分为以下四类：①髁状突头的骨折，②髁颈部骨折，③髁突基底部骨折，④矢状骨折；按骨折的具体的移位情况可分为以下四类①无明显的移位，②轻度移位，骨折片移位成角小于30°或下颌升支重叠小于5mm，骨断端间有接触，③重度移位骨折断端移位成角大于30°或下颌升支重叠大于5mm，骨断端间脱离接触，④骨折断端严重移位，脱离关节窝或直接移位至颅中窝；按年龄分为三类：①0-11岁，②12-19岁，③20岁以上[2]。该分类对临床上治疗方法的选择有很大的指导作用。

2 下颌骨髁状突骨折的诊断

髁状突骨折的患者一般有明确的外伤史，髁状突颈部及基底部骨折一般是由于颏部及下颌角区受力，故关节区无明显的损伤；囊内骨折一般是由于关节区受力所引起的[3]。主要的体征和特点是不同程度的张口受限、咬合紊乱、开口型偏斜、耳前区的局部症状。影像学检查对髁状突骨折的诊断有重要意义，因髁状突周围结构复杂，在X线片上易形成重叠及视角的局限。下颌骨CT+3D可以明确的显示出骨折线的部位、方向以及骨折断端移位的具体情况。给治疗方案的选择和确定提供重要的指导意义。

3 治疗中的相对适应症

目前，适应症的把握和治疗方法的选择上一直存有不用的观点。但对下述的几个观点大体还是一致的：骨折移位和错位明显者，骨折断端向任意一个方向移位超过30°，骨折断端重叠超过5mm或骨断端完全脱离接触者倾向于手术治疗[4-5]。颌面多发骨折中其他骨折需要手术的、后牙缺失或无牙牙合患者的髁突骨折及保守治疗牙列复位固定困难者应首选手术复位内固定[6]。另外一些髁状突的高位、粉碎性骨折及生长发育期的儿童的骨折则倾向于保守治疗。

4 髁状突骨折的治疗方法

4.1 非手术治疗

非手术治疗主要有自然愈合、牙弓夹板及固定矫治器辅助牵引等方法。自然愈合主要适用于一些不完全骨折或者骨折线无移位等情况。咬合关系不良的髁状突骨折病例大都需要颌间牵引调整咬合关系后固定。其优点为可免除因开放手术而引起的术后伤口感染、面神经及血管损伤、面部瘢痕等并发症。治疗方法为：通过一定厚度的合垫置于磨牙后区，同时用颌间牵引或颅颌牵引等方法以降低下下颌支的高度，并纠正错乱的咬合关系，适当地制动下颌，适合的时间进行开口训练。根据骨折、咬合关系的情况确定牙合垫厚度、牵引方向、牵引时间及张口训练的时机[7]。常用的牵引为牙弓夹板及颌间牵引钉牵引。牙弓夹板在临床中操作较为麻烦，但可以在牵引的同时固定松动牙，但其口腔卫生难以保持并且对粘膜的刺激较大，所以临床大多选用颌间牵引钉。另外还有固定矫治器、澳提恩微型钩（Otten minihooks）等。该固定装置可以在治疗时减少患者的异物感，利于口腔卫生的保持，若患者伴有错牙合畸形还可同期进行矫治[8]。但固定矫治器的牵引力量要适当，否则过大的牵引力会导致托槽的脱落。

4.2 手术治疗

手术的入路：入路的选择应首先要考虑是能否暴露足够的术野、术创的美观及避免损伤到面神经的问题。现在主要的入路方式有耳屏前及改良耳屏前入路、颌下入路、经腮腺前缘入路、耳垂后下方入路、面部小切口、口内入路等[9-13]。入路的选择，主要还是依据骨折的类型与固定方法。

5 骨折的固定及术后的处理

钛是被认为是一种比较理想的内固定的材料，在国内外的众多研究结果表明它具备良好的生物相容性。但其长期生物学安全性有待证实，作为永久性植入物时仍需谨慎[14]。目前，越来越多的微型加压钛板应用于临床。众多的实验结果表明该固定物可较好的促进骨折断端的愈合，甚至一期愈合。所以被认为是髁状突骨折较好的固定选择[1]。近年来，可吸收内固定物的出现，也同样在髁突骨折的治疗中取得了很好的效果。因其固定后可在体内缓慢的吸收，所以避免了取出内固定物的二次手术。这样可以大大减少患者的痛苦，但其生物力学性能及长期的生物安全性仍有待进一步证实。髁状突低位和中位骨折在手术复位后目前多采用微型钛板固定，一些的高位骨折可采用拉力螺钉或钛板+钢丝联合固定[15]。另外，同样值得注意的是术后正确并且规范的功能训练。这是恢复颞下颌关节功能的一个重要的辅助治疗，尤其对于儿童患者，可降低关节强直和下颌发育畸形的发生率。功能锻炼一般从术后1周左右开始，应采用主动和被动功能锻炼相结合的方法，早期应采取白天训练夜间牵引的方法，要向下颌骨能运动的各种方向进行，必要时结合颌间固定或牵引，待咬合关系稳定后开始功能锻炼[16]。

6 新技术在髁状突骨折治疗中应用

日本学者Yorikatsu Watanabe等，将一种支撑复位固定器用于下颌骨髁状突骨折的治疗（Dynamic Internal Distraction Device）。这种治疗装置可以准确的支撑下颌升支的高度，主要由一个杆状的轴及轴两端的固定板等3个部分构成。固定板的一端通过耳屏前小切口固定在颞骨颧突根部的位置，另一个端为可活动的固定板通过颌下切口固定在下颌角，固定于下颌角端的固定板可以有大约30°的活动度。轴在皮下连接两端的固定板，轴平行于下颌升支外侧缘；待颌间牵引后咬合关系及下颌骨升支的高度稳定后将两端固定。术后2周后逐渐训练开口，一般术后12～16周取出该装置[17]。这种治疗方法有创伤较小、不易损伤面神经、术创较隐蔽及功能恢复相对良好等优点，是一种很有发展前景的治疗方法。

近年来国内外部分学者利用从口内入路的方式，在内窥镜及冷光源的辅助下复位内固定。主要是在口内下颌升支前缘处作约3cm长切口，沿下颌骨升支外剥离，并用特殊拉钩拉开软组织，在关节镜辅助下暴露并游离髁状突。口外在下颌骨乙状切迹相应皮肤处作2mm切口，并将穿颊器经皮套管插入。在关节镜下经穿颊器在髁突断端上打一枚牵引螺钉，夹持牵引螺钉将骨折断端复位、固定[13]。这种入路方式有避免损伤面神经、美观及创伤较小等优点，但同时也给操作上增加了很大难度。因此，有国外报道个别病例治疗效果不佳，需进行传统术式的再次手术[18]。

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