肝下阑尾感染突发休克辨析

[关键词] 肝下;阑尾感染;休克;辨析

[中图分类号] R574.61 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)04(a)-111-01

阑尾化脓性感染加重,或因阑尾管腔严重梗阻,阑尾血运在短时间内完全阻断而致阑尾坏疽,达到阑尾急性炎症中最严重的程度[1-2]。此类阑尾炎既可发生于特定的发病条件,也可发生于临床上误诊和延误治疗后,一旦出现,不但有严重的局部体征,同时有剧烈的全身反应,如中毒性休克,会出现致死性的后果[3-4]。笔者在临床中对1例阑尾感染进展为穿孔突发休克的患者进行诊治,总结如下:

1 一般资料

患者,女,30岁,因“右侧腹痛1 d”入院。

患者2010年1月7日晚餐后2 h开始感右侧腹部隐痛,无放射痛,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物后部分缓解,无腹胀、腹泻、里急后重,无意识不清,无畏寒、发热,无胸痛、咳嗽、咳痰、咯血,无腰痛、背痛,无尿急、尿频,经期中,不确定是否血尿,纳差、睡眠不佳,未到医院就诊。2010年1月8日腹痛加重,门诊以“急性阑尾炎”收住院。

查体:体温38.7℃,脉搏110/min,呼吸20/min,血压90/60 mmHg。意识清楚,表情安静,自动。皮肤巩膜无黄染,两肺呼吸音清,腹平坦,未见肠型、蠕动波,右侧腹肌稍紧张,肝脾肋下未触及,右上腹、右下腹均有压痛及反跳痛,以麦氏点偏上明显,莫菲氏征(±)。腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝脾及左肾区无叩痛,右肾区叩痛(+)。肠鸣音5次/min,结肠充气试验阴性,腰大肌试验阴性,闭孔内肌试验阴性。实验室检查:血白细胞23.6×109/L,中性粒细胞为82.2%。入院诊断:①急性阑尾炎;②急性腹膜炎。

入院后全面检查,B超提示:肝胆未见异常,右肾盏小结石4 mm×5 mm,右下腹管状结构38 mm×8 mm,考虑阑尾炎。胸腹透及心电图等均未见异常。

在抗感染治疗的同时安排患者行阑尾切除术,进入手术室后,患者突然出现面色苍白、烦躁不安,查体面部细微出汗、手足冰凉、发绀,心率110/min,血压75/32 mmHg。迅速给予面罩吸氧、加快补液,增加静脉通道双管补液,静滴5%碳酸氢钠250 ml,地塞米松10 mg,血压回升至85/55 mmHg。在硬膜外麻醉下手术,腹腔内见淡黄色渗出液,稍浑浊,大网膜覆盖右下腹,未见阑尾,切开盲肠后之腹膜,见阑尾根部位于盲肠后,因远端显露不清,先结扎、切断阑尾根部,阑尾沿升结肠后上行,逐渐分离阑尾周围粘连,见阑尾远端至肝下,完整切除阑尾,见阑尾长10 cm,粗1.2 cm,灰黑色,未穿孔,其内可触及1枚黄豆大粪石,甲硝唑冲洗腹腔后依次关腹。术后继续抗感染治疗,1周后拆线出院。出院诊断:①急性腹膜炎;②急性坏疽性阑尾炎;③感染性休克;④右肾结石。

2 讨论

一般来说,严重腹腔感染,随着病情的加重,可出现弥漫性腹膜炎,甚至休克,但感染性休克常见于老年体弱患者[5]。

阑尾炎是普外科常见病,合并休克非常罕见[6]。此例患者发生休克考虑有以下因素:①阑尾位于腹膜后,引起腹腔疼痛刺激的症状比较延迟而轻微,以致患者可以忍受腹部疼痛,当天未来医院就诊;②阑尾粪石造成阑尾管腔压力增大,引起阑尾缺血、坏死,细菌毒素经门静脉系统和腹膜后血行播散,导致全身感染;③内毒素促使组胺、激肽、溶酶体酶等炎性介质释放,引起全身炎性反应、循环障碍,内毒素抑制心肌功能,减少有效血容量,兴奋交感神经,分泌儿茶酚胺,阻滞微循环,抑制网状内皮系统和抗体功能,使血小板凝聚,微血栓形成,引起血管内凝血,最后导致休克[7-8]。

此例患者是否合并有疼痛性休克?患者右侧腹部有疼痛,查体右上腹亦有压痛,右肾区叩痛(+),B超提示右肾盏小结石4 mm×5 mm。笔者考虑,右肾结石虽小,但右肾区叩痛可能是由结石引起,也可能是因为阑尾位于肝下引起,右肾结石对休克也可能造成了一定的促进作用。

治疗上,因为感染性休克常伴发酸中毒,对心肌、血管平滑肌和肾功能有抑制作用,经过补液、扩容、抗休克以及纠正水电解质紊乱治疗,为进一步手术创造了条件,在联合应用抗生素,有效控制感染的基础上适当使用激素,减轻机体感染中毒症状,改善微循环,为手术的完成和患者的康复奠定了基础。

[参考文献]

[1]黄安宁,胡 彬,马丽娜,等.高龄急性化脓性阑尾炎并重度感染性休克抢救一例[J].山西医药杂志,2009,38(8):58.

[2]秦荣,蒲永东,吕刚,等.化脓性阑尾炎致感染性休克1例并文献复习[J].西南国防医药,2009,19(1):93.

[3]唐新,陈志新,张波,等.急性阑尾炎致感染性休克1例[J].华西医学,2008,23(1):164.

[4]张坤,钟桂华,林华,等.急性化脓性阑尾炎致严重感染性休克1例[J].第三军医大学学报,2005,27(23):2334-2337.

[5]刘秀峰,陈林涛.非穿孔性阑尾炎导致感染性休克2例[J].临床医药实践,2005,14(12):950.

[6]季先方,殷更新.老年阑尾炎穿孔伴中毒性休克2例报告[J].中国医学杂志,2005,3(3):128-129.

[7]王步荣.急性阑尾炎伴毒性休克的探讨[J].河北医学,1999,5(3):65-66.

[8]陈绍礼.阑尾穿孔并发脓毒性休克17例临床分析[J].重庆医学,1998, 27(5):351.

(收稿日期:2010-03-04)