疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝381例临床分析

[摘要] 目的：探讨疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝的临床效果。方法：回顾性分析2006年1月～2010年3月无张力疝修补术治疗的381例腹股沟疝患者的临床资料。结果：所有患者手术顺利，无切口感染，无围术期死亡，术后尿潴留13例（3.4%），阴囊肿胀9例（2.4%），术后平均住院时间5.1 d，随访1～5年，有1例复发（0.3%）。结论：疝环充填式无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝安全可靠，临床效果满意，推广价值高。

[关键词] 无张力疝修补术；腹股沟疝；补片；外科手术；Lichtenstein术式；Rutkow术式

[中图分类号] R656.2+1 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）08（b）-026-03

Clinical analysis of 381 cases of inguinal hernia repaired with plug and mesh tension-free hernioplasty

ZHONG Feng

Department of General Surgey, the People′s Hospital of Jiangmen City, Guangdong Province, Jiangmen 529000, China

[Abstract] Objective: To explore the therapeutic effect of plug and mesh tension-free hernioplasty in the treatment of inguinal hernias. Methods: The clinical data of 381 patients with inguinal hernia that underwent plug and mesh tension-free hernioplasty from Jan. 2006 to Mar. 2010 were analyzed retrospectively. Results: All cases operated successfully, nobody wound infect or dead; Thirteen cases (3.4% ) had urinary retention after operation; Nine cases (2.4%) had scrotal hydrocele. The mean postoperative hospital stay was 5.1 days. There was 1 recurrence case (0.3%) in follow-up period from 1 to 5 years. Conclusion: Plug and mesh tension-free hernioplasty is a safe and reliable method to cureinguinal hernias with an excellent therapeutic effect. The technique is worthy to be spread in all hospitals.

[Key words] Tension-free hernioplasty; Inguinal hernia; Patch; Surgical procedure; Lichtenstein repair; Rutkow repair

腹股沟疝是普通外科最常见的疾病之一，可见于任何年龄。该病如果不及时治疗，疝可以逐渐增大，严重影响患者的日常生活和工作。如果发生嵌顿，甚至可以威胁患者的生命。过去多采用有张力的疝修补术。1986年，美国Lichtenstein首先提出无张力疝修补术的概念；1989年Gilbent和Rutkow等对Lichtenstein手术进行了改进，均较传统的手术方法有明显的优势。本院于2006年1月～2010年3月应用疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow术式）治疗腹股沟疝381例，取得了很好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组381例，其中，男性360例，女性21例，年龄20～89岁，平均58.7岁，60岁以上的患者116例。其中，单侧腹股沟斜疝（非嵌顿性）297例，单侧嵌顿性斜疝28例，双侧斜疝9例，单侧直疝21例，双侧直疝4例，复发疝21例，右斜疝并左腹股沟直疝1例。

1.2 材料

修补材料我们采用美国Bard公司的定型材料，一套锥形疝环充填物和网状平片。

1.3 手术方法

连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。手术方式均采用Rutkow术式：选择腹股沟韧带中点上2 cm与腹股沟韧带平行的斜切口，长为4～5 cm，切开皮肤及暴露疝囊均与传统的疝修补术相同。切开腹外斜肌腱膜，然后向两侧分离，范围比补片稍大。找到疝囊向后上高位游离至颈部，游离精索，小疝囊不作切开，不需行高位结扎，将处理好的疝囊底部与网塞顶部缝合1针，斜疝者将疝囊直接推入内环口，直疝则推入直疝三角，疝囊过大则横断疝囊，用丝线缝合后翻入腹腔。将充填网塞置于疝环内，网塞的底层花瓣与内环周围的腹横筋膜固定4～6针。然后在精索后方置入成型补片，使之平整地覆盖精索后方，并将补片与腹内斜肌、腹横肌腱弓和腹股沟韧带、耻骨结节等缝合固定。术野止血彻底，逐层关闭切口。术后常规伤口压迫沙袋6 h，常规应用抗生素预防感染。

1.4 观察指标

观察记录患者的手术时间，术后并发症发生率（尿潴留、阴囊肿胀、切口及周围疼痛、异物反应、切口感染等）、住院时间，以及随访1年以上，了解其复发率及有无并发症等。

2 结果

本组381例患者共施行了395次疝环充填式无张力疝修补术，单侧疝及双侧疝平均手术时间分别为43.7 min和78.8 min。手术均顺利，术后尿潴留13例（3.4%），经留置导尿管1～2 d后恢复自主排尿；阴囊肿胀9例（2.4%），经托起阴囊3～4 d后消退；2例（0.5%）术后疼痛较明显，服止痛药后缓解。无网片异物排斥反应。无切口感染及围术期死亡。术后住院3～7 d，平均5.1 d，均康复出院。患者术后24 h下床活动，2个月后恢复体力劳动。术后随访1～5年，全组无局部不适或异物感，无并发症，有1例（0.3%）复发，经再次行无张力修补后痊愈。

3 讨论

以Bassini修补法为代表的传统的腹股沟疝修补术式将不同的组织缝合，术后组织的张力较大，很多患者疼痛明显，复发率高达10%～20%[1]。术后患者需要绝对卧床3 d，3个月不能参加体力劳动和运动，严重影响了患者的生活质量。1986年，美国Lichtenstein首先提出无张力疝修补术的概念，即用一张补片缝于腹股沟管后壁，手术时不再破坏正常的解剖结构。1989年Rutkow等对Lichtenstein手术进行了改进，创立了疝环充填式无张力疝修补术，这种修补方法更加符合腹股沟管的解剖生理结构，具有操作简单、患者在术后疼痛轻、并发症少、复发率低的优点，已被欧美国家所公认。20世纪80年代中期以来，传统的疝修补术逐渐被无张力疝修补术所代替[2]。据国内文献报道，无张力疝修补术的复发率仅为0.6%～1.6%[3]。有研究认为操作技术与腹股沟疝无张力修补术后复发有密切关系，对腹股沟疝无张力修补术后复发患者行再次的无张力修补术，效果良好[4]。

笔者采用疝环充填式无张力修补术（Rutkow术式），取得满意效果。本组381例患者手术均顺利，单侧疝及双侧疝平均手术时间分别为43.7 min和78.8 min。无网片异物排斥反应，无切口感染及围术期死亡。术后住院平均5.1 d，均康复出院，随访1～5年，全组无局部不适或异物感，无并发症，仅有1例（0.3%）复发。疝环充填式无张力疝修补术与传统的手术相比是一种进步，它在简化手术的操作方法的同时，也提高了手术效果，降低了复发率。笔者认为无张力疝修补适合于各种成年人腹股沟疝的治疗，特别是：①复发疝；②从事重体力劳动及体育运动的患者；③老年患者；④滑动性疝和巨大疝患者；⑤严重腹股沟管后壁缺损的疝患者。

疝环充填式无张力疝修补术也有手术禁忌证，笔者总结主要有以下几点：①18岁以下的未成年人；②绞窄性腹股沟疝；③可能将来会行肾移植的尿毒症患者。我们未将无张力疝修补技术应用于18岁以下的未成年人，主要是考虑到未成年人：①腹股沟区的组织结构未发育成熟，在这样的情况下使用合成材料网片，网片与组织形成的纤维板会影响腹股沟区组织结构的正常发育；②腹股沟区在使用网片修补后会产生慢性的异物成纤维反应，并形成瘢痕组织，由网片引发瘢痕组织往往会将输精管紧紧地包绕其中，可造成输精管的阻塞，甚至消失，如果在儿童使用网片更易引发上述结果，这将对患儿的生殖功能的发育产生严重的不良后果。在临床工作中，普通外科经常要处理腹股沟疝并嵌顿的情况，过去的手术方式多为嵌顿疝复位，疝囊高位结扎，有条件的情况下才行有张力的疝修补术。最近有报道用UHS无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝，认为该术式创伤小，恢复快，复发率低，是安全可行的[5]。虽然有文献报道大多数嵌顿疝行人工合成材料修补并不会引起异物排斥和感染从而导致疝复发，但是也有人认为无张力疝修补术不能用于绞窄性疝[6]。笔者考虑到网片为异物，为确保手术安全，本组仅对明确的疝内容物无缺血坏死及污染的28例嵌顿疝采用无张力疝修补术。最近有研究认为传统的腹股沟疝修补术后对尿毒症患者以后的肾移植手术操作无明显影响；无张力修补术式中，以使用膨化聚四氟乙烯补片的Lichtenstein法对肾移植手术操作影响最小；腹膜前间隙的聚丙烯网塞或补片可引起局部致密纤维瘢痕形成，导致膀胱暴露和输尿管再植困难，不宜在尿毒症患者中应用，尤其禁忌用于双侧疝患者[7]。

无张力疝修补术手术操作的几点体会：①熟悉腹股沟区的解剖，保护好髂腹下及髂腹股沟神经；②在深面游离腹外斜肌腱膜内外侧叶时要充分，面积较预置网片面积稍大；③若疝囊过大，可将其横断，远端疝囊旷置；④对过大的疝环口宜修复其周围腹横筋膜数针；⑤网塞要全部填入疝环内，使其外瓣与疝环平齐，根据患者体型，必要时可对网塞进行修剪，网塞周围用不可吸收线固定4～6针，固定后可嘱患者咳嗽，检查疝囊或网塞是否会脱出；⑥网片必须平整铺于精索后方，必须紧贴组织，避免卷曲；周围用不可吸收线固定，以防网片皱折及移位；⑦精索游离4～6 cm足够，不宜过长，太净，以免损伤精索血管；⑧止血一定要彻底；⑨术后常规使用抗生素2 d；⑩注意围术期处理，治疗便秘、肝硬化腹水、控制糖尿病患者的血糖等，确保手术安全及治疗效果。各种不同的无张力疝修补术复发率大致相同，除患者本身的原因外，也与操作者的手术技巧有关。平片过小，远端未超过耻骨结节，平片未固定或固定不牢固，产生卷曲是主要原因[8]。由于注意了以上问题，本组患者仅有1例（0.3%）复发，经再次行无张力修补后痊愈。Robbins AW等[9]报告无张力疝修补的术后并发症明显低于传统法。本组381例患者术后尿潴留13例（3.4%），阴囊肿胀9例（2.4%）， 2例（0.5%）术后疼痛较明显，未发生切口感染、缺血性炎或网片异物排斥反应，无严重的并发症发生，术后并发症明显低于传统法。

随着材料合成技术的不断进步，相容性好，更符合人体生理的新一代材料的问世，无张力疝修补术有着传统手术不具备的优点，适用于各类腹股沟疝。腹腔镜下行腹股沟疝修补术目前尚存争议，虽然在术后患者疼痛、康复时间方面有优势，但其费用比开放手术高，手术难度较大，而且可出现腹腔镜手术本身的并发症，如Trocar损伤、纵隔积气、腹内粘连、肠梗阻等[10]。同传统手术及腹腔镜手术相比，疝环充填式无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝安全可靠，临床效果满意，推广价值高。我们目前将疝环充填式无张力疝修补术作为成人腹股沟疝治疗的首选术式。

[参考文献]

[1]Robbins AW,Rutkow IM.The mesh plug hernioplasty[J].Surg Clin North Am,1973,73(2):501.

[2]黄洁夫.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:692.

[3]唐健雄.无张力疝修补手术复发与手术者的相关因素[J].临床外科杂志,2006,14(11):686-687.

[4]罗鹏飞.腹股沟疝无张力修补术后复发再手术方法研究[J].中国当代医药,2011,18(5):173-174.

[5]姜伟.UHS无张力修补术治疗腹股沟嵌顿疝39例分析[J].中国误诊学杂志,2011,11(7):1700.

[6]王宇.普通外科学高级教程[M].北京:人民军医出版社,2010:103.

[7]袁小鹏,王长希,陈立中.尿毒症患者腹股沟疝手术方式的选择及其对肾移植手术的影响[CD].中华疝和腹壁外科杂志:电子版,2011,5(1):85-88.

[8]马颂章.无张力疝修补术后复发再手术12例分析[J].中国实用外科杂志,2002,22(12):730-731.

[9]Robbins AW, Rutdow IM. Mesh plug repair and groin hernia surgery[J].Surg Clin North Am,1998,78:1007-1021.

[10]袁平,潘扬,骆晓鸿.无张力疝修补术治疗腹股沟疝67例临床分析[CD].中华疝和腹壁外科杂志:电子版,2011,5(1):81-84.

（收稿日期：2011-04-21）