高原地区微创手术治疗肺癌的对比研究

【中图分类号】R 734 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)12－0017－01

【摘要】背景与目的 肺癌根治术是肺癌首选治疗方案。本研究探讨高原地区（海拔1 517m）电视胸腔镜手术（VATS）、胸腔镜辅助小切口手术（VAMT）、小切口开胸手术（MT）治疗肺癌的疗效，为高原地区肺癌根治微创术式选择提出依据。 方法 回顾性分析2004年1月～2008年6月我院89例VATS、88例VAMT、90例MT、100例开胸肺癌根治术的临床资料，比较4种术式手术时间、术中出血量、切除淋巴结数、累计胸腔引流量、术后止痛药用量、术后2周肩关节活动受限。 结果 微创VATS、VAMT、MT组间手术时间、切除淋巴结数差异无显著性（P0.05），术中失血量、累计胸腔引流量、术后止痛药用量差异有显著性（P

【关键词】肺癌；微创手术；外科/治疗

Comparative study on the outcomes of minimally invasive lobectomy for lung cancer in high altitude

Hui Meng,Qingxin Li,Naibin Li,Dong Chao,Hongwei Zhang,Huiping Liu,Wei Gao

【Abstract】Background and Objective The first selection treatment of lung cancer is radical resection of pulmonary carcinoma.The aim of this study is to investigate the trauma of viedo-assisted thoracic surgery(VATS),viedo-assisted minimal thoracic(VAMT), minimal thoracic surgery(MT) for treatment of lung cancer comparatively, and to give the suggestion for selection of the three minimally invasive surgeries in high altitude. Methods Retrospectively analized the duration of operation, intraoperative blood loss, rate of lymph node clearance, chest drainage, dosage of analgesic and limitation of shoulder function in 89 patients treated by VATS,88 patients by VAMT, 90 patients by MT and 100 patients by open thoracotomy statistically. Results Although the duration of operation and rate of lymph node clearance were not different, the blood loss,chest drainage and dosage of analgesic were different significantly with MT greater than VATS and VAMT. There was not significant difference among the three groups statistically, but the morbidity of limitation of shoulder function in MT group was higher than the other two groups. Conclusions It’s the best way that the clinical stage Ⅰ～Ⅱa by VATS, Ⅱb～Ⅲa by VAMT and Ⅲb by MT in lung cancer should be treated.The first method is VATS,VAMT and MT to apply lung cancer of agedness.

【Keywords】Lung cancer；Minimally invasive surgery；Surgery/Therapy

高原地区PaO2滑落在60mmHg以下的机率随海拔梯度性上升显著增加，在海拔1500m高度上这一变异已非常明显，这是划分平原与高原一个有重要临床意义的分界标志［1］。我院地处高原地区（兰州海拔1 517m）。肺癌的治疗方案是首选根治术，电视胸腔镜手术（viedo-assisted thoracic surgery, VATS）、胸腔镜辅助小切口手术（viedo-assisted minimal thoracic, VAMT）、小切口开胸手术（minimal thoracic surgery, MT）及传统开胸手术对不同分期的肺癌均能达到这一要求。本文对VATS、VAMT、MT微创手术和开胸术式疗效进行分析，为微创手术治疗肺癌在高原地区广泛开展提供依据。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料:选择2004年1月～2008年6月有可比性VATS肺癌根治术89例，VAMT肺癌根治术88例，MT肺癌根治术90例，同期开胸手术100例作为基础观察对照（见表1）。胸腔镜组病例选择标准：① 术前依据胸部CT检查选择病灶靠近边缘、便于术中切取病灶和快速病理检查；② 患侧胸腔内无粘连，叶裂发育良好；③ 术前明确定性诊断，病灶小，估计手术操作容易；④ 患者年龄大并对常规开胸手术耐受性差。

所有患者术前均未行放射治疗、化学治疗，术前查血、尿、便常规及生化、凝血三项、肝炎系列均无明显异常，年龄＞60岁者行动脉血气检查，术前常规进行痰细菌培养、纤维支气管镜检查以及心、肺及重要脏器功能检测，脏器功能均能耐受全麻及肺叶切除术，辅助检查排除远处转移。主要参考肺功FEV1≥80%预测值或者FEV1≥2L及MVV≥50%预测值。术前戒烟至少1周以上，术前吸烟及伴肺部感染患者同时行雾化吸入及敏感抗生素治疗。

表1 4组一般情况比较

组别 年龄(岁) 性别 肿瘤大小 肿瘤部位 病理类型 临床分期

1.2 方法

1.2.1 麻醉 开胸、VATS、VAMT、MT组患者均全身麻醉，开胸组单腔气管插管，3个微创组双腔气管插管，选择性单肺通气，患侧肺萎陷进行手术。

1.2.2 开胸组 后外侧切口长16-25cm，经第5肋间进胸。按传统肺叶切除方法，游离肺血管，应用丝线结扎、切断血管。肺叶支气管残端采用支气管闭合器闭合。常规清扫肺门和纵隔淋巴结。

1.2.3 VATS组 于第7肋间腋中线与腋后线之间置入直径为1.0cm套管，用于胸腔镜摄像系统。沿第4肋间作6-7cm切口（单操作口），切断肋间肌后不放置胸腔撑开器，胸内操作均在非直视下完成。

1.2.4 VAMT组 胸腔镜摄像系统同VATS组。沿第4肋间作8-10cm切口，切断肋间肌后置入小号胸腔撑开器，肺血管和气管处理均在直视下完成。普通胸科器械和腔镜器械联合使用，解剖性游离肺血管及支气管。肺动静脉采用自动切割缝合器切断，肺叶支气管残端采用支气管闭合器闭合。常规清扫肺门和纵隔淋巴结。

1.2.5 MT组 切口长12-16cm，经第4或第5肋间进胸。按传统肺叶切除方法，游离肺血管，尽量应用血管自动切割缝合器闭合切断血管，以提高手术的速度和安全性，缩短手术时间。肺叶支气管残端采用支气管闭合器闭合。常规清扫肺门和纵隔淋巴结。

1.2.6 术后处理 肺下叶切除者常规放置1根胸腔引流管，肺上叶切除者常规放置上、下2根引流管。胸引管拔管指征是无气体排出、肺膨胀良好、引流液

1.3 观察指标 手术时间、术中出血量、切除淋巴结数、累计胸腔引流量、术后止痛药用量、术后2周时肩关节活动受限例数。

1.4 统计分析 采用统计软件SPSS12.0 进行分析，均数比较采用方差分析，频数比较采用Chi-square 检验，P

2 结果

开胸组、VATS、VAMT、MT组均无术中死亡病例，VATS、VAMT、MT组无中转开胸。开胸组、VATS、VAMT、MT组一般情况比较均无显著性差异（P0.05）。VATS组手术时间70～150min，VAMT组手术时间70～140min；MT组手术时间65～140min，组间无显著性差异（P0.05）。VATS组失血量60～200ml，VAMT组失血量85～220ml；MT组失血量120～250ml，与VATS和VAMT组比较有显著性差异（P

表2 4组术中、术后情况比较

组别 手术时间（min） 术中失血量（ml） 胸腔引流量（ml） 止痛药用量（mg） 淋巴结清扫术（个） 术后2周肩关节受限（例）

开胸组手术时间60～130min，失血量140～270ml，累计胸腔引流量780～1000ml，术后止痛药用量380～490mg，术中淋巴结清扫数量18～25个，术后两周时肩关节活动受限患者45例。开胸组与VATS、VAMT、MT组比较手术时间无显著性差异（P0.05），失血量、累计胸腔引流量、术后止痛药用量、术中淋巴结清扫数量、术后两周时肩关节活动受限患者均有显著性差异（P

随访时间2年，开胸组78例，VATS组76例，VAMT组 69例，MT组72例。所访4组病例2年均存活，均有不同程度胸痛，但VATS组疼痛最轻。

3 讨论

肺癌是恶性肿瘤中发病率和死亡率占首位的肿瘤，肺癌根治术（肺叶切除）是首选治疗方案。自1992年McKenna［2-3］完成第1例胸腔镜下解剖性肺叶切除术以来，微创和器械外科技术在肺癌外科治疗中的应用日趋广泛，二者相辅相成，共同发展，使肺癌外科技术发生了巨大的变化，同时也成为每一个胸外科医师应该熟练掌握的手术技能之一。肺癌的微创治疗现已列入美国国家综合癌症网2006年和2007年的指南，建议老年、体质较差及要求美观的患者采用［3］。2009版NCCN非小细胞肺癌临床实践指南认为只要不违反肿瘤治疗原则，VATS是可手术肺癌患者合理的术式选择［4］。

高原地区海拔≥1500m时人的动脉血气指标与平原地区相比有明显变化［1］，大的手术创面势必减弱肺功能，影响术后患者恢复。微创外科技术就是在不亚于传统外科手术治疗效果的前提下，尽最大努力来减少因大手术创伤给患者带来的生理和心理上的创伤。肺癌的标准术式为肺叶切除、肺叶袖状切除或全肺切除联合系统淋巴结清扫术，这一点上已取得了共识。传统的胸部后外侧切口创伤大，出血较多，开、关胸时间延长，术后恢复慢及出现不同程度的胸痛及肩关节活动障碍等对病人造成生理和心理上的损害是不言而喻［3］。

关于肺癌的微创手术，一些研究证据显示［3,5-6］：① 相关并发症发生率与死亡率相对较低；② 术中出血风险小；③ I期肺癌术后5年生存率达到76%～94%，I～Ⅲ期肺癌术后5年生存率达到传统切口的水平；④ 微创条件下可完成系统性纵隔淋巴结清扫。VATS以胸腔镜技术为主，主要操作都不应在直视下完成，如需要做一肋间切口和稍撑开肋间，也仅仅是辅助手段，只用于取出标本；VAMT以胸腔镜辅助肋间小切口，在切口直视下进行操作；而MT手术不切断背阔肌或仅切断背阔肌前缘少部分肌肉，牵开胸大、小肌，分开前锯肌纤维入胸。VATS、VAMT、MT术式均属于胸外科微创手术，和传统开胸手术相比，具有不同程度的微创优势［7-8］。

VATS、VAMT、MT均能完成解剖性肺叶切除和淋巴结清扫。淋巴结清扫范围达4-11组淋巴结，三组间淋巴结清扫数量无明显差异。VATS、VAMT、MT均可完成Ⅰ～Ⅲ期的肺癌根治术，但VATS更适合于Ⅰ～Ⅱa期肺癌。由于切口限制及完全镜下操作的非直观感，使得VATS下解剖外侵及粘连相对较明显的Ⅱb～Ⅲa期肺癌的肺门及淋巴结时风险比较大，一旦发生意外（血管破裂）而导致手术失败。VAMT、MT均是在直视下解剖肺叶及清扫淋巴结，手感精确，符合胸外科医生习惯。因此，对于肺门区域粘连较重及伴有较多较大淋巴结的Ⅱb～Ⅲa期肺癌的治疗，VAMT、MT有更高的安全性，这与文献报道相同［9］。开胸可以完成VATS、VAMT、MT所包含的肺癌各型手术，但创伤比较大，特别是对于Ⅰ～Ⅱa期肺癌。

VATS、VAMT、MT组患者的手术时间接近，无统计学意义，而与开胸组比较有明显差异。这一原因主要是手术过程中均采用了微创器械，开胸组未采用。因此，对于一个熟练的胸腔镜医生来说，腔镜器械操作并不增加手术的难度和时间。和传统开胸手术相比，由于切口明显缩小，使得开关胸过程明显缩短，手术时间也相应缩短。减轻手术对机体的创伤是微创手术发展的动力及目标，VATS、VAMT、MT均以其微创性区别并优于传统开胸手术［10］。

VATS、VAMT、MT三种术式对机体的创伤程度有差别。本研究发现：术中失血量、术后累计引流量、止痛药用量随VATS、VAMT、MT的顺序逐渐增加，统计学检验差异显著。创伤越重，术中出血量、术后累计引流量、止痛药用量越多。其区别是VATS、VAMT、MT组患者的胸壁切口创伤程度不同。VATS切口最小，不需要撑开肋骨或撑开肋骨较小；VAMT切口居中，需要撑开肋骨；MT切口最大，由于缺乏腔镜光源及影像的辅助，肋骨撑开更剧烈，时常导致骨折发生。VATS、VAMT、MT组间患者肩关节活动受限率无统计学意义，但MT组发生率明显多于VATS、VAMT组，说明MT手术对肩关节功能的影响最大。开胸组与以上三组比较创伤程度则更大。

应用微创手术治疗肺癌一定要遵循肿瘤外科治疗原则：最大限度地完整的肺癌切除和彻底的淋巴结清扫，忽略这一点而片面追求“微创”是决不可取的。保证手术安全是微创术式选择的根本。我们体会：掌握熟练程度相似的术式，创伤小的术式应列为首选。熟练掌握胸腔镜技术的术者，肺癌Ⅰ～Ⅱa期采用VATS术式、Ⅱb～Ⅲa期采用VAMT术式、Ⅲb期MT术式为佳；胸腔镜技术欠熟练的术者，多采用VAMT或MT术式行肺癌根治术，熟练后逐步过度到VATS手术。高原地区海拔≥1500m时人的动脉血气指标与平原地区相比有明显变化［1］，大的手术创面势必减弱肺功能，影响术后患者恢复，容易出现急性呼吸功能衰竭。在VATS、VAMT、MT及开胸方式都可以达到治疗效果的情况下，由于高原地区相对于平原地区存在缺氧隐患，对于高龄、心肺功能差的患者应以选择微创为主。

参考文献

［1］ The social of high critical care medicine of altitude of China medical association. Stage standard of united diagnostic scoring system in systemic inflammatory response syndrome and acute high altitude reaction syndrome.Med J NDFNC, 2010,31(2): 83-85. ［中华医学会高原医学分会高原危重病急诊专业委员会.全身炎症反应综合征与急性高原反应综合征：一体化评分分级标准.西北国防医学杂志,2010,31(2): 83-85.］

［2］ McKenna RJ Jr. VATS lobectomy with mediastinal lymph node sampling or dissection. Chest Surg Clin N Am,1995,4:223-232.

［3］ Chen G,Wu YL,Wang MQ, et al . Current status and progress of minimally invasive surgery in lung cancer .Chin J Min Inv Surg, 2008,8(11): 976-978.［陈 刚,吴一龙,王沐廷.肺癌微创外科治疗的现状及进展.中国微创外科杂志,2008,8(11):976-978.］

作者单位：730050 甘肃省兰州市兰州总医院胸外科