4例肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤的诊断与治疗

【摘要】 目的：加深肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）的认识水平。方法：回顾性分析2005年10月-2014年8月4例AML患者的临床资料，分析组织病理学、超微结构及免疫组化特点。结果：1例患者接受了肾切除术，3例行肾部分切除术。病理学有低度恶性潜能的肾脏血管平滑肌脂肪瘤，局灶呈上皮样结构，未见血管神经浸润。电镜检查细胞为圆形、椭圆形或梭形，部分为平滑肌或脂肪细胞分化。免疫组化HMB45（+），MelanA（+），SMA（+），CK混（-），CD10（-）。均诊断为肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤。术后随访2个月～3年，未见肿瘤复发。结论：肾上皮样AML少见，具有恶性潜能。影像学及组织学检查常缺乏特异性表现，免疫组化有助于鉴别诊断，术后宜严密随访。

【关键词】 肾肿瘤； 间叶瘤； 上皮样血管平滑肌脂肪瘤

中图分类号 R692 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）18-0129-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.18.072

肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）临床少见，具有恶性潜能。2005年10月-2014年8月，笔者所在医院经病理确诊肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤4例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者4例，均为女性。年龄38～67岁，平均50岁。左侧3例，右侧1例。4例患者均为体检时偶然发现，无血尿、腰痛、包块、消瘦，无结节性硬化症病史。查体均无异常。4例患者术前均行B超及增强CT检查。B超示为与肾脏分界不清团块状强回声。CT平扫示不规则混杂密度团块影，增强扫描其内可见线条样明显强化。肿瘤直径7.5～12.5 cm，平均9.7 cm。术前均诊断为血管平滑肌脂肪瘤。

1.2 方法

标本常规石蜡包埋、切片，HE染色，光镜观察。组织放入2.5%戊二醛磷酸缓冲液中预固定2 h，再放入1%四氧化锇酸中固定2 h，梯度丙酮脱水环氧树脂812浸润包埋，制作超薄切片以醋酸双氧铀和枸橼酸铅染色后以透射电镜观察超微结构。选用HMB45、MelanA、SMA、CK、CD10等标志物抗体进行免疫组织化学染色。

2 结果

3例患者行肾部分切除术。1例患者因瘤体巨大，术前肾动态显像显示患肾基本已无功能，经患者同意后行肾切除术。术中见瘤体表面不规则，2例患者肿瘤内有出血。病理学检查：具有低度恶性潜能的肾脏血管平滑肌脂肪瘤，局灶呈上皮样结构，未见血管神经浸润。电镜检查：细胞为圆形、椭圆形或梭形，部分为平滑肌或脂肪细胞分化。细胞间偶见中间连接，可见连续外板，说明细胞具有平滑肌性及血管周细胞性分化。免疫组化：HMB45（+），MelanA（+），SMA（+），CK混（-），CD10（-）。诊断为肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤。术后5～9 d出院。随访2个月～3年，未见肿瘤复发。

3 讨论

AML是一组血管周围上皮来源间叶性肿瘤，由不同比例的脂肪组织、平滑肌和厚壁血管组成。该病好发于肾脏，成年女性多见，约20%～30%患者合并有结节性硬化症。

肾AML一般被认为是一种良性病变。2004年WHO肾肿瘤分类将肾AML分为经典型和上皮样AML。瘤体内上皮成分超过10%一般可定义为上皮样AML[1]。上皮样AML临床少见，具有恶性潜能，可发生局部侵犯和远处转移，个别病例可有致死性预后。上皮样AML可紧邻甚至在经典型AML内生长，约一半患者有结节性硬化病史[2]。患者可有腰痛、发热、体重减轻、腹部包块等表现。由于瘤体内常缺乏对诊断AML有重要提示意义的脂肪成分，故影像学上与肾癌等肿瘤鉴别有一定困难。文献[3]报道以往一些诊为肾细胞癌同时合并结节性硬化症的病例，其实可能为肾上皮样AML。故对于合并结节性硬化症患者，诊断肾细胞癌时应仔细鉴别肾上皮样AML。

肾上皮样AML肿瘤通常较大，平均直径8.6 cm[1]。瘤体多棕色质脆，常伴出血，可有局灶或广泛坏死，组织学特征为多形性上皮样肌细胞占据显著优势，常伴有显著核异型性及散在分裂像，脂肪、平滑肌以及厚壁血管成分经常缺如。肿瘤具有侵袭性破坏性生长方式，约1/3的肾上皮样AML患者有肾周软组织或下腔静脉侵犯，局部复发及淋巴结、肝、肺等部位转移[2]。由于原发病变与肾外病灶存在相同的基因缺陷，证实这些肾外病灶确为转移[3]。

肾上皮样AML组织学表现多样，多处取材，镜下仔细寻找脂肪组织及厚壁血管成分，并结合免疫组织化学有助于鉴别诊断[4]。对黑色素细胞标记物HMB-45、平滑肌肌动蛋白SMA阳性是其与肾癌、肾肉瘤以及黑色素瘤鉴别的重要方式，但也有学者认为随着肿瘤去分化时发生抗原漂移，一些恶性AML也可对HMB-45呈阴性，此时需借助其他免疫组化标记物与肾癌等恶性肿瘤鉴别[5]。

2004年WHO肾肿瘤分类中未明确提出恶性AML的概念。由于病例报道尚少，目前仍缺乏恶性上皮样AML的明确诊断标准。诊断恶性上皮样AML需综合分析。细胞异型性、静脉侵犯以及不完全手术切除后的局部复发不应简单解释为AML恶变。肾外AML（如肝脏、心脏、淋巴结等）也可是肿瘤的多中心发生，而非转移。Kawaguchi等[6]报告了1例肾AML恶变病例，发现p53免疫反应性和变异仅出现在恶变区域，而在典型AML区域并未见到，从而提示p53基因突变可能与AML恶变相关。此外，Ki67可以反映细胞的增殖活性，也是确定良恶性组织生长状态的指标之一[7]。

对于局灶性肾上皮样AML，手术切除是治疗的金标准。由于其恶性潜能，术后宜严密随访[8]。肾上皮样AML化疗敏感，转移性EAML可采用多柔比星、环磷酰胺等药物化疗[2]，其远期疗效有待于进一步评估。